《Heart Rhythm》：Distal-to-Proximal Conduction System Ablation as a Bailout Strategy in Refractory Multi-Exit Purkinje-Related Premature Ventricular Contractions and Ventricular Fibrillation
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背景： 源自浦肯野网络（Purkinje network）的室性早搏（premature ventricular contractions，PVCs）消融——尤其是具有多个出口位点和多种形态的室性早搏——构成了重大的临床挑战。在常规消融失败的难治性病例中，近端
背景： 源自浦肯野网络（Purkinje network）的室性早搏（premature ventricular contractions，PVCs）消融——尤其是具有多个出口位点和多种形态的室性早搏——构成了重大的临床挑战。在常规消融失败的难治性病例中，近端传导系统消融可能代表一种可行的替代策略。
目的： 评估近端传导系统消融在具有多种形态的难治性多出口浦肯野室性早搏患者中的安全性和有效性。
方法： 本回顾性队列研究纳入了连续接受近端传导系统消融的、药物难治性且有症状的浦肯野室性早搏患者。在标测和消融过程中观察到多个出口位点和多种形态，提示浦肯野网络内存在复杂的激动模式。
结果： 在纳入的22例患者中，14例（63.6%）存在室性早搏触发的心室颤动（ventricular fibrillation，VF）。通过远端至近端传导系统消融，21例患者（95.5%）实现了室性早搏的急性消除，而1例手术（4.5%）因预期传导系统损伤风险应患者要求而中止。最早激动初始位点起源于后分支（posterior fascicle）者占63.6%（n=14），室间隔分支（septal fascicle）者占22.7%（n=5），前分支（anterior fascicle）者占13.6%（n=3）。消融过程中，所有患者均表现出最早激动位点的迁移。5例患者（22.7%）发生传导障碍。中位随访32.3个月（四分位距17.5–54.5）期间，1例患者（4.5%）出现室性早搏复发并需再次消融；然而，无患者出现心室颤动复发。
结论： 远端至近端传导系统消融可为难治性多出口分支/浦肯野相关室性早搏及复发性心室颤动患者提供有效的补救策略。需要更大规模的前瞻性研究以确认其长期安全性和有效性。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
浦肯野网络（Purkinje network）来源的室性早搏（premature ventricular contractions，PVCs）日益被认为是包括心室颤动（ventricular fibrillation，VF）在内的恶性室性心律失常的潜在触发因素。尽管大多数浦肯野相关室性早搏可通过靶向最早浦肯野或分支激动位点而消除，但部分患者表现出多种可重复的QRS形态，且最早激动位点不断迁移。在这些病例中，标测到的最早远端分支/浦肯野位点可能代表更近端浦肯野来源的功能性突破点或出口，而非独立病灶。既往研究已描述了具有多个心肌突破位点和QRS形态动态变化的分支性室性早搏，提示激动在某些病例中可能通过不同分支通路传导。
针对远端浦肯野出口的常规消融策略可能因激动模式迁移而失败。在这些具有挑战性的场景中，采用更为远端至近端的方法直接靶向传导系统本身，可能比消融孤立的远端位点产生更广泛、更持久的疗效。然而，该方法存在传导障碍等潜在风险，其有效性和安全性尚缺乏充分探索。研究人员假设多出口浦肯野室性早搏起源于单一近端传导系统来源，因此需要分步的远端至近端消融策略，而非逐个出口消融。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性队列研究，纳入2019年至2026年间连续接受导管消融的、有记录的浦肯野相关室性早搏患者。患者因高度症状性、药物难治性室性早搏、疑似室性早搏诱发心肌病和/或室性早搏触发的心室颤动而转诊。仅纳入消融过程中观察到多出口浦肯野激动伴可变QRS形态的患者。排除分支性或束支折返性室性心动过速患者。远端至近端传导系统消融被用作预先设定的术中补救策略，定义为在可标测的浦肯野相关室性早搏的局灶性远端出口靶向消融失败后，术中升级为近端传导系统消融。
多出口浦肯野室性早搏在术中定义为存在≥2种不同的QRS形态，并满足动态标测标准：1）最早激动位点可重复性迁移；2）每种形态前均有恒定的浦肯野电位（HV 0–10 ms）或分支电位（HV 20–30 ms）；3）连续消融远端出口位点后，最早激动进行性向近端迁移——通常在分支分叉/三叉水平。这些发现被认为与上游近端分支/浦肯野来源伴多个远端突破位点相符。然而，由于无法一致性地证实离散的近端最早激动位点，该解释被视为推断性的，不能排除替代机制，包括多个密切相关的浦肯野病灶或功能性传导阻滞伴优先向不同出口传播。
电生理检查与消融策略方面，所有患者术前签署书面知情同意书。通过股静脉建立血管通路，采用经房间隔穿刺途径进行左心室（left ventricular，LV）标测，使用Carto 3或Ensite Precision/X三维电解剖标测系统，结合多极标测导管和/或双极标测导管评估激动、电压和解剖。局部双极电压<1.5 mV定义为低电压区。标测策略主要聚焦于左心室浦肯野网络。手术以自发或异丙肾上腺素输注期间可重复临床室性早搏的激动标测开始，对每种可重复的室性早搏形态进行高密度激动标测。为避免机械诱发异位搏动的误分类，仅在导管稳定时记录到至少3次相同形态的室性早搏后才接受该形态。对于每种形态，评估最早记录的分支/浦肯野激动位点、分支/浦肯野电位相对于QRS起始的时相以及消融反应。当在两个不同远端出口位点（每个位点前均有分支/浦肯野电位且伴随形态改变）消融未能消除室性早搏时，策略从出口靶向消融转变为分步近端方法，消融损伤逐步向分支分叉/三叉推进。射频能量以30–50 W、每次损伤30–60秒输送。急性手术终点为30分钟等待期内临床室性早搏及任何浦肯野相关室性早搏的完全消除。
随访方面，所有患者在指数手术后接受结构化回顾性随访。心律监测包括标准12导联心电图、3、6、12个月的24小时Holter监测以及植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）程控检查，临床需要时增加额外动态监测。临床随访终点与急性手术终点分开评估，包括临床室性早搏或浦肯野相关室性心律失常复发，以及既往室性早搏触发心室颤动患者的复发性心室颤动或适当的装置治疗。
统计学分析使用SPSS（IBM SPSS Statistics 28）进行，显著性水平设为P≤0.05。数据正态性采用Kolmogorov–Smirnov检验，基线数据比较采用Mann–Whitney U检验。
三、研究结果
患者与手术特征： 研究期间，54例患者因浦肯野相关室性早搏或室性早搏触发的心室颤动接受了导管消融。常规局灶性出口靶向消融在32例患者中成功。22例难治性多出口浦肯野室性早搏患者在远端出口靶向消融失败后需要远端至近端传导系统消融，构成研究队列。同期，另有18例无可重复靶向室性早搏的特发性心室颤动患者接受了浦肯野网络去网络化（Purkinje de-networking）治疗。22例患者平均年龄64.2±9.7岁，82%为男性。基础病因中特发性16例、缺血性心肌病4例、扩张型心肌病2例。平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为47.2±11.2%。14例（63.6%）患者术前记录到室性早搏触发心室颤动，8例（36.4%）因症状性药物难治性室性早搏和/或疑似室性早搏诱发心肌病而接受消融。平均手术时间118.5±25.7分钟，平均透视时间4.1±1.5分钟。所有患者均表现出多种浦肯野相关室性早搏形态伴最早激动位点迁移。
电生理发现： 所有病例的激动标测均确定浦肯野网络内最早心室激动，且均以离散的分支/浦肯野电位为先导。初始消融在最早激动位点进行，其中前分支起源3例（13.6%）、室间隔分支起源5例（22.7%）、后分支起源14例（63.6%）。所有患者均表现出与不同室性早搏QRS形态相关的多个最早浦肯野/分支激动位点，其中2种形态见于8例（36.4%）、3种见于10例（45.5%）、超过3种见于4例（18.1%）。随着消融的持续，最早激动位点沿传导系统逐渐向近端迁移，涉及分支起源并延伸至分支分叉/三叉水平。
消融结局与传导障碍： 采用序贯远端至近端消融策略后，21例（95.5%）患者实现急性手术成功，即30分钟等待期内临床室性早搏或任何浦肯野相关室性早搏的消除。1例（4.5%）手术因预期传导系统损伤风险应患者要求择期中止。5例（22.7%）患者发生手术相关传导异常，其中大多数以室性早搏触发的心室颤动为临床消融指征。2例患者发生完全性房室传导阻滞，两者术前均已植入装置，无需新装置植入。2例发生后分支阻滞，1例发生前分支阻滞，均无需额外干预。
随访结果： 中位随访32.3个月（四分位距17.5–54.5）期间，1例患者出现室性早搏复发并成功接受再次消融。重要的是，包括既往室性早搏触发心室颤动患者在内，随访期间无患者出现心室颤动复发。
四、讨论与结论
讨论总结： 本研究证明远端至近端传导系统消融是多出口浦肯野相关室性早搏患者可行且有效的补救策略，该亚组患者常规局灶消融常失败。主要发现包括：1）多出口浦肯野室性早搏似乎涉及近端传导系统激动，但无法确定性建立单一共同来源，多个密切相关的浦肯野病灶仍为可能的替代机制；2）靶向分支分叉/三叉区域的分步远端至近端消融策略实现了高急性成功率；3）尽管存在不可忽视的传导障碍风险，该方法提供了持久的室性早搏抑制，随访期间无心室颤动复发。
在机制层面，多出口浦肯野室性早搏可能代表一种心律失常机制，即近端传导系统来源沿多条分支通路传播，导致不同的心室出口位点和QRS形态。本队列中，初始远端分支出口消融一致性地导致最早激动位点和QRS形态迁移，并向分支分叉/三叉区域进行性近端迁移。然而，该机制应被视为推断性的电生理解释而非单一局灶起源的确定性证据。由于无法一致性地识别离散的近端最早激动位点，不能排除替代机制，包括病变浦肯野网络内的多个密切相关的浦肯野病灶或功能性连接的激动通路。
与已建立的浦肯野去网络化策略相比，本研究策略存在本质差异。浦肯野去网络化通常应用于心室颤动患者，尤其是无可重复室性早搏靶点者，涉及对中远端浦肯野网络的更广泛改良。相比之下，本研究所有患者均有可识别的浦肯野相关室性早搏作为直接消融靶点，且并非所有患者均有心室颤动。因此，近端传导系统消融并非在浦肯野去网络化之后进行，而是在靶向远端出口消融失败后进行。该方法代表一种室性早搏触发引导的远端至近端补救策略，而非常规浦肯野去网络化，可能以更有限的损伤集实现多出口浦肯野室性早搏的有效抑制。
在临床意义方面，急性室性早搏抑制和复发性心室颤动预防应被视为相关但不同的终点。在室性早搏触发心室颤动患者中，预防恶性心律失常复发是主要治疗目标，可能使近端传导系统消融的合理性超越传导系统损伤风险。而在因症状性室性早搏或疑似室性早搏诱发心肌病转诊的患者中，持久的室性早搏抑制或负荷降低是更相关的临床终点，近端消融的风险-获益阈值应更为保守。
在安全性方面，近端传导系统消融与部分患者的传导障碍相关，包括完全性房室传导阻滞和分支阻滞。该风险在高度选择的、远端出口靶向消融失败后复发性或室性早搏触发心室颤动患者中，作为最终手段可能是可接受的。然而，对于无心室颤动患者，尤其是仅因症状性室性早搏转诊者，应更谨慎地考虑近端传导系统消融的适应证。
研究局限性： 本研究存在以下局限：回顾性非随机设计，存在转诊和选择偏倚；样本量相对较小；缺乏接受常规消融的对照组；单一近端传导系统来源的识别基于间接电生理证据而非直接定位；传导系统损伤风险为固有局限；尽管对可重复室性早搏形态进行了高密度激动标测，但未以标准化方式对每例患者进行系统的来源至心室突破点标测。
研究结论翻译： 序贯远端至近端传导系统消融似乎是远端靶向失败后选定的难治性多出口浦肯野相关室性早搏患者可行且有效的补救策略。分支/浦肯野激动和QRS形态的动态变化与功能上重要的近端浦肯野基质相符，但并未确定性建立具有多个远端出口的单一近端来源。鉴于传导系统损伤风险，该方法应保留给经过仔细选择的患者，尤其是存在危及生命的室性早搏触发心室颤动者。
