现代左心耳封堵术后心房颤动模式与结局

《Heart Rhythm》：Atrial Fibrillation Pattern and Outcomes After Contemporary Left Atrial Appendage Occlusion

　　

摘要

背景

心房颤动（房颤）模式可预测抗凝期间的血栓栓塞风险，但其对左心耳封堵术（LAAO）后预后的意义尚不确定。

目标

确定房颤模式是否独立预测当代LAAO术后的残余临床风险，以及器械周围漏液（PDL）或器械相关血栓（DRT）是否能识别出持续高风险亚组。

方法

我们研究了一当代多中心登记队列中3,459例有明确房颤模式记录并接受LAAO术的患者。房颤被分类为阵发性、持续性或长期持续性房颤，以及永久性房颤。主要终点是2年分层次复合终点，包括死亡、卒中或系统性栓塞（卒中/系统性栓塞）以及大出血，采用胜率比进行分析。采用逆概率加权和倾向评分方法校正基线差异。随访影像学评估PDL和DRT。

结果

经逆概率加权后，与阵发性房颤相比，持续性房颤和永久性房颤与逐渐恶化的分层次结局相关（胜率比分别为1.39和1.59）。非阵发性房颤与较高的卒中风险相关（HR 1.64；95% CI 1.07–2.50），但未增加死亡率或大出血。PDL和DRT在非阵发性房颤患者中更为常见。在PDL/DRT亚组中，非阵发性房颤与较高的首次卒中/系统性栓塞风险相关（HR 1.83；95% CI 1.00–3.34），主要集中在LAAO术后180至540天之间。

结论

房颤模式独立分层了LAAO术后的残余临床风险，从阵发性房颤到持续性房颤再到永久性房颤，严重程度加权结局逐渐恶化。超额风险主要由血栓栓塞驱动。在PDL/DRT亚组中，该关联主要集中在LAAO术后180至540天之间，提示这些患者可能从长期血栓栓塞监测中获益。

引言

左心耳封堵术（LAAO）为心房颤动（房颤）患者的卒中预防提供了长期口服抗凝药的替代方案，但最有可能获得净获益的患者仍不确定。¹ 最近的随机证据得出了不同的结论。CHAMPION-AF研究支持了当代LAAO术相比直接口服抗凝药的安全性和有效性，而CLOSURE-AF研究在风险显著更高的患者群体中未能显示出有利的净临床效果。2, 3 同样，近期随机试验的荟萃分析发现，LAAO术和抗凝治疗的卒中或系统性栓塞发生率相当，而关于出血的结论则因是否合并术中和非术中事件而有所不同。⁴ 这些发现表明，LAAO术的有效性可能不仅取决于器械性能和手术安全性，还取决于是否通过封堵术充分处理了个体患者的潜在血栓栓塞风险。

房颤模式可能为此类选择提供具有临床意义的信息。与阵发性房颤相比，持续性和永久性房颤与更严重的心房重构和更高的血栓栓塞风险相关，即使在正在接受抗凝治疗的患者中也是如此。⁵ 然而，在LAAO术试验中，房颤模式得到的关注有限。PROTECT-AF和PREVAIL试验中，约53%的入组患者患有持续性或永久性房颤，而PRAGUE-17试验各治疗组中约有67%至74%的患者患有非阵发性房颤。6, 7 大多数试验仅报告治疗效应在各房颤亚组间一致，并且没有足够的检验效能来确定比较有效性是否因房颤模式而异。因此，房颤模式构成的差异可能导致LAAO术研究中残余风险和结局的异质性。

直接评估LAAO术后房颤模式的证据仍然有限。LAARGE登记队列将非阵发性房颤与较高的死亡、卒中或系统性栓塞风险相关联，但该研究将持续性、长期持续性和永久性房颤合并分析，且仅限于较旧一代器械。⁸ 此外，非阵发性房颤可能通过封堵术不能完全消除的机制影响结局，包括严重的心房心肌病、器械周围漏液（PDL）和器械相关血栓（DRT）。因此，我们根据阵发性房颤、持续性或长期持续性房颤以及永久性房颤，评估了当代LAAO术后的临床结局。我们考察了严重程度加权的临床结局、卒中、出血和死亡的个体风险，以及PDL和DRT的频率和预后意义。我们假设非阵发性房颤能够识别出尽管接受LAAO术但仍有持续血栓栓塞易感性的患者。

章节摘要

数据来源

我们分析了一个前瞻性多中心登记队列的数据，涉及统一健康系统下的9家医院。所有医院均向美国国家心血管数据登记库（NCDR）左心耳封堵术登记库提交数据，并与美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心的理赔数据进行关联，以确认出院后的结局。NCDR LAAO术登记库是一个前瞻性、多中心质量改进项目，记录手术细节、住院期间结局和纵向数据

基线特征：

在3,459例患者中，2,114例（61.1%）为阵发性房颤，934例（27.0%）为持续性或长期持续性房颤，411例（11.9%）为永久性房颤。非阵发性房颤患者中女性比例较低，心力衰竭或左心室功能障碍更多，左心室射血分数更低，而其他基线合并症总体相似（表1）。患者CHA₂DS₂-VASc评分中位数为5，HAS-BLED评分为3。

2年时，187例患者发生首次临床卒中（累积发病率5.4%）。共有286例中枢神经系统

讨论

本研究的主要发现如下。首先，LAAO术后严重程度加权的结局随着房颤负荷的增加而逐渐恶化，持续性房颤和永久性房颤与阵发性房颤相比结局较差，尽管两种非阵发性模式之间结局差异无统计学意义。其次，非阵发性房颤与较高的卒中风险相关，但与大出血或死亡率无关。在PDL≥3 mm或DRT患者中，其与卒中/系统性栓塞的关联

优势与局限性

本研究的优点包括，据我们所知，这是迄今报告的最大的FLX PRO队列，并且对参与机构内外的所有事件进行了统一的裁定。我们利用Medicare Part D数据和临床医生记录的药物起始和停用信息，纳入了时间变动的抗凝暴露。我们还使用Essential Frailty Toolset调整了衰弱状态，并展示了互补倾向评分方法之间结果的一致性

资金来源

无。

利益披露

请参见标题页。

数据可用性

本研究的基础数据源自NCDR LAAO术登记库，参与机构可根据NCDR研究和程序政策获取这些数据。由于涉及数据使用协议和登记库对患者保密性和专有访问权的规定，作者无法公开共享这些数据。

HCA医疗免责声明

本研究部分由HCA Healthcare和/或HCA Healthcare关联实体资助。本出版物中表达的观点仅代表作者观点，不一定代表HCA Healthcare或其任何关联实体的官方观点。本研究被认定为免除伦理审查。

Abhinav Singh|Revanth Reddy Bandaru|Vivek Singh|Olayiwola Bolaji|Nishant Nerella|Rosa Arias|Jasmina Katinic|Suman Pasupuleti|Saurabh Sanon