埃塞俄比亚病毒性脑膜炎的隐性负担：病原学与临床结局分析

《PLOS One》：The hidden burden of viral meningitis in ethiopia: Etiology and clinical outcomes

　　

背景：病毒性脑膜炎仍然是一个重要的全球公共卫生问题，尤其是在资源有限的环境中，病毒病因的诊断主要基于临床评估。本研究旨在识别脑膜炎的常见病毒病原体，描述其相关临床特征，并评估疑似脑膜炎但无细菌性脑膜炎证据患者的临床结局。 方法：研究人员开展了一项多中心研究，纳入430例临床怀疑脑膜炎的患者。按照标准程序收集临床数据和脑脊液标本。从脑脊液标本中提取病毒核酸。利用逆转录技术从病毒RNA制备互补DNA。采用定性常规聚合酶链反应（PCR）扩增并检测病毒核酸。使用格拉斯哥结局量表（GOS）评估患者结局。采用双变量和多变量逻辑回归分析识别与不良结局相关的因素，以p值<0.05且在95%置信水平下作为统计学显著性标准。 结果：病毒性脑膜炎的患病率为52.8%（227/430）。肠道病毒（Enteroviruses）最为常见，占47.9%（206/430），其次是单纯疱疹病毒1型（HSV-1），占2.8%（12/430），单纯疱疹病毒2型（HSV-2），占1.4%（6/430），以及爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV），占0.7%（3/430）。总体而言，6.7%（29/430）的研究参与者经历了不良结局（GOS=1–4）。与不良结局独立相关的因素包括性别（调整后优势比AOR=2.684，95%置信区间CI=1.177–6.119）、从发病到就诊的时间（AOR=1.433，95% CI=1.043–1.967）以及就诊前抗生素使用史（AOR=2.784，95% CI=1.270–6.104）。 结论：在这项以儿童为主的研究中，肠道病毒是埃塞俄比亚病毒性脑膜炎的首要病因。大多数研究参与者获得了良好结局。不良结局与性别、从发病到就诊的时间以及就诊前抗生素使用史独立相关。有必要对肠道病毒进行进一步的鉴定和特征分析。

研究背景与目的

病毒性脑膜炎是由病毒感染脑膜引起的全球性公共卫生问题。在世界范围内，肠道病毒（Enteroviruses, EVs）是主要的致病因子，尤其对幼儿影响显著。此外，疱疹病毒（如单纯疱疹病毒1型HSV-1、单纯疱疹病毒2型HSV-2、水痘-带状疱疹病毒VZV、爱泼斯坦-巴尔病毒EBV）和腮腺炎病毒也是常见病原体。不同病原体引起的临床症状通常相似，主要表现为发热、头痛、颈强直、意识改变、恶心、呕吐和畏光，这使得早期诊断非常困难。尤其在儿童中，症状往往不典型，增加了延误和误诊的风险。因此，在资源有限的环境中，经验性抗菌治疗十分普遍，尽管对病毒性感染并无益处。脑脊液分析，特别是检测病毒DNA或RNA的聚合酶链反应（PCR），是诊断病毒性脑膜炎的金标准。然而，在埃塞俄比亚等资源有限的地区，由于基础设施和专业人员的限制，病毒病因很少被确定。现有的研究样本量小，且多基于储存样本，可能无法准确反映临床现实。因此，迫切需要一项大型、多中心的分子流行病学研究，将分子诊断技术与常规方法相结合，以改善疑似脑膜炎患者的临床管理。本研究旨在检测埃塞俄比亚病毒性脑膜炎的病原学、临床特征和结局，是该国迄今为止规模最大、最全面的多中心研究。

关键技术方法概述

研究人员开展了一项多中心研究，于2023年8月1日至2024年6月30日在埃塞俄比亚的五家三级医院进行：贡达尔大学综合专科医院、蒂库尔安贝萨专科医院、亚的斯亚贝巴的Yekatit 12医院医学院、所有非洲麻风康复与培训综合专科医院以及哈瓦萨大学综合专科医院。研究纳入了430名脑膜炎疑似患者，这些患者经PCR和培养均排除细菌性脑膜炎。研究人员无菌采集脑脊液（CSF）样本，并使用商业化试剂盒提取病毒核酸。对于RNA病毒，采用两步法逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）进行扩增；对于DNA病毒，则使用常规PCR。通过琼脂糖凝胶电泳可视化PCR产物。患者结局使用格拉斯哥结局量表（GOS）进行评估，并通过双变量和多变量逻辑回归分析识别与不良结局相关的因素。

研究结果

研究参与者的社会人口学特征

五个研究中心共纳入430名疑似脑膜炎且细菌性脑膜炎PCR阴性的患者。年龄范围从1个月到81岁。其中223人（51.9%）为男性，性别分布近乎相等。绝大多数参与者（389人，90.5%）为18岁以下儿童。贡达尔大学综合专科医院贡献了最多的参与者（141人，32.6%），其次是Yekatit 12医院医学院（110人，25.6%）。

患病率与病原体分布

在430名参与者中，有227人（52.8%）检测到病毒核酸。最主要的病毒病原体是肠道病毒（EVs），占47.9%（206/430），其次是单纯疱疹病毒1型（HSV-1），占2.8%（12/430），以及单纯疱疹病毒2型（HSV-2），占1.4%（6/430）。爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）较为罕见，仅检出3例（0.7%）。所有参与者均接受了水痘-带状疱疹病毒（VZV）和腮腺炎病毒的检测，但未发现阳性病例。在所有研究地点，肠道病毒（EVs）都是最常见的病原体。

临床表现与检出的病毒之间的关联

在该组患者中，常见的临床表现是发热（63%，271/430）、呕吐（60.2%，259/430）、意识下降（43.7%，188/430）和颈强直（37.4%，161/430）。这些表现在PCR确诊的病毒性脑膜炎患者中比检测阴性者更常见。在PCR阳性患者中，最常见症状是发热（70.9%，161/227），其次是呕吐（61.7%，140/227）、颈强直（55.5%，126/227）、意识下降（50.7%，115/227）和癫痫发作（33.9%，77/227）。在肠道病毒（EVs）阳性患者中，发热是最常见的体征和症状（72.8%，150/206），其次是呕吐（64.6%，133/206）和颈强直（54.9%，113/206）。而在单纯疱疹病毒1型（HSV-1）阳性患者中，癫痫发作是最常见的体征和症状（91.7%，11/12），其次是意识下降（66.7%，8/12）。

结局及相关因素

使用格拉斯哥结局量表（GOS）评估430名患者的结局。总体不良结局（GOS=1-4）见于29名患者（6.7%），其中有一例死亡（0.2%），发生在肠道病毒（EVs）阳性患者中。所有单纯疱疹病毒2型（HSV-2）阳性患者的结局均为良好。总体而言，130名参与者（30.2%）在就诊前曾服用过抗生素。双变量逻辑回归分析显示，性别、从发病到就诊的时间以及就诊前抗生素使用史与不良结局相关。多变量分析证实，这些变量仍与不良结局显著独立相关：女性（调整后优势比AOR=2.684，95%置信区间CI=1.177–6.119）、从发病到就诊的时间每增加一天（AOR=1.433，95% CI=1.043–1.967）以及就诊前抗生素使用史（AOR=2.784，95% CI=1.270–6.104）。研究中，病毒病原体检测阳性与不良结局无显著关联。

讨论与结论

讨论总结

本研究发现，病毒性脑膜炎在疑似患者中的患病率为52.8%，这是埃塞俄比亚报告的最高患病率，可能与更大的样本量和多中心设计有关。肠道病毒（EVs）是首要病原体，这与全球认知一致。与一些其他国家不同，本研究中单纯疱疹病毒1型（HSV-1）比单纯疱疹病毒2型（HSV-2）更常见，这可能反映了该地区较高的HSV-1流行率。未检测到水痘-带状疱疹病毒（VZV）和腮腺炎病毒，可能与有效的疫苗接种计划和研究人群主要为免疫功能正常者有关。临床表现方面，发热、呕吐、意识下降和颈强直最为常见，与既往研究一致。虽然病毒性脑膜炎通常是良性和自限性的，但仍有6.7%的患者出现不良结局。多变量分析确定了三个与不良结局独立相关的因素：女性、从发病到就诊的时间延迟以及就诊前抗生素使用史。研究指出，女性可能因免疫反应更强或症状消退时间更长而风险更高。就诊延迟可能由不良的就医行为和有限的医疗可及性导致。值得注意的是，约27%的参与者在就诊前有抗生素使用史，并且所有人都接受了基于经验假设的经验性住院抗生素治疗，这造成了经济和临床负担。尽管观察到抗生素使用史与不良结局相关，但研究人员谨慎地指出，这种关联可能存在混杂因素，即病情更严重的患者更有可能预先使用抗生素，而非抗生素本身导致不良结局。研究也承认了局限性，包括仅调查了最常见的病毒、使用了定性常规PCR以及缺乏出院后的长期随访数据。

研究结论翻译

这项以儿童为主的研究表明，肠道病毒（EVs）是埃塞俄比亚病毒性脑膜炎的首要病因。虽然大多数参与者结局良好，但不良结局与就诊前使用抗生素以及就医延迟显著相关。基于研究人员的发现，他们强烈建议将聚合酶链反应（PCR）纳入常规实验室流程，以提高病毒性脑膜炎病原体的检出率和准确识别，从而实现更早、更好的临床管理。有必要对肠道病毒（EVs）进行进一步的鉴定和特征分析。