东部与南部非洲HIV阳性女性宫颈癌前病变患病率及影响因素的系统评价与Meta分析

《PLOS One》：Precancerous cervical lesions and associated factors among HIV-positive women in Southern and Eastern African countries: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：与HIV阴性女性相比，HIV阳性女性（WLHIV）罹患宫颈癌的风险高出六倍。大多数居住在东部与南部非洲地区的HIV阳性女性承受着巨大的HIV相关宫颈癌负担。关于这些地区HIV阳性女性中宫颈癌前病变（PCCL）及其影响因素的研究结果不一致且不具结论性。因此，本研究旨在综合评估东部与南部非洲HIV阳性女性中宫颈癌前病变的合并患病率及其影响因素。 方法：本研究已在PROSPERO注册（CRD420251123583），并遵循PRISMA 2020标准进行。纳入从建库至2025年在东部与南部非洲发表的原始研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究的方法学质量。数据提取和统计分析分别使用Microsoft Excel和STATA 17软件完成。进行了合并患病率、发表偏倚、亚组分析和敏感性分析。关联性以比值比（OR）表示，p值小于0.05被认为具有统计学显著性。 结果：44项研究符合纳入标准，总样本量为47,009例。宫颈癌前病变的合并患病率为22.25%（95% CI: 19.57, 24.93）。首次性生活年龄（< 18岁）（OR = 2.99, 95% CI: 2.34, 3.82）、多产次（OR = 4.97, 95% CI: 3.21, 7.69）、拥有多个性伴侣（OR = 3.06, 95% CI: 2.45, 3.83）、有性传播感染（STI）史（OR = 3.93, 95% CI: 3.23, 4.78）、吸烟（OR = 7.01, 95% CI: 3.39, 14.49）、曾服用口服避孕药（OR = 2.69, 95% CI: 1.85, 3.90）、低CD4计数（OR = 1.79, 95% CI: 1.56, 2.05）以及未启动抗逆转录病毒治疗（ART）（OR = 2.02, 95% CI: 1.56, 2.62）均与宫颈癌前病变风险增加显著相关。 结论与建议：宫颈癌前病变的合并患病率较高。此外，早期首次性生活、产次、性传播感染、多个性伴侣、吸烟、口服避孕药使用、CD4计数和抗逆转录病毒治疗与宫颈癌前病变的发生呈正相关。因此，利益相关方应实施干预措施，以预防未来宫颈癌前病变事件的发生，并应对已识别的因素。

研究背景与目的

宫颈癌前病变（PCCL）是一种宫颈上皮内瘤变或鳞状上皮内病变，若未经治疗，可进展为侵袭性宫颈癌。全球99.7%的宫颈癌前病变及恶性病变可归因于人乳头瘤病毒（HPV）感染。HIV阳性女性（WLHIV）罹患宫颈癌的风险是HIV阴性女性的6倍，且约85%的WLHIV及宫颈癌病例发生在撒哈拉以南非洲（SSA），其中东部与南部非洲（SEA）地区承受着最重的双重疾病负担。然而，现有关于该地区WLHIV中PCCL患病率及影响因素的研究结果不一致且缺乏定论，因此有必要通过系统评价与Meta分析（SRMA）整合数据以提高精确度，为政策制定者、项目规划者及临床工作者提供循证依据，助力宫颈癌消除目标的实现。

研究方法与技术

该SRMA遵循PRISMA 2020指南，方案已在PROSPERO注册（CRD420251123583）。研究人员在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus、Google Scholar等多个电子数据库中进行系统性检索，并结合滚雪球法和人工检索灰色文献，纳入从建库至2025年8月15日发表的原始研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究质量，使用STATA 17软件进行数据分析，通过随机效应模型计算合并患病率，利用I2统计量评估异质性，并进行亚组分析、敏感性分析和发表偏倚检验。

研究结果

研究的识别与筛选： 共检索到2070篇文献，经去重、标题摘要筛选及全文审查后，最终纳入44项研究，总样本量为47,009例。

研究特征： 44项研究中，15项来自埃塞俄比亚，10项来自肯尼亚，4项来自乌干达和坦桑尼亚，其余来自南非、纳米比亚、赞比亚等国。33项为横断面研究，4项为队列研究，2项为病例对照研究。筛查方法方面，26项使用醋酸/卢戈碘液肉眼观察法（VIA/VILI），15项使用巴氏涂片/细胞学检查，3项使用HPV DNA检测。

宫颈癌前病变患病率： 各研究报告的PCCL患病率介于1.87%至76.00%之间。合并患病率为22.25%（95% CI: 19.57, 24.93），异质性高（I2=98.43%，p<0.001）。其中低度鳞状上皮内病变（CIN 1）占66%，高度鳞状上皮内病变（CIN 2和CIN 3）占34%。

异质性处理： 由于存在高度异质性，研究人员采用随机效应模型。亚组分析显示：南部非洲地区患病率（31.08%）高于东部非洲（20.66%）；2020至2022年间患病率最低（13.22%），可能与COVID-19疫情期间筛查减少有关；按筛查方法分，HPV DNA检测组患病率最高（36.27%），VIA/VILI组最低（19.65%）。

敏感性分析与发表偏倚： 逐篇剔除分析的敏感性检验表明无单个研究对合并效应量产生显著影响。漏斗图不对称及Egger检验（p<0.001）提示存在发表偏倚，经剪补法校正后结果稳健。

影响因素分析：

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  首次性生活年龄（<18岁）： 基于7项研究，早于18岁开始性生活的WLHIV发生PCCL的风险是晚于18岁者的3倍（OR=2.99, 95% CI: 2.34, 3.82）。
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  多产次（≥2次）： 基于3项研究，产次≥2次的WLHIV发生PCCL的风险是产次<2次者的近5倍（OR=4.97, 95% CI: 3.21, 7.69）。
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  吸烟史： 基于2项研究，有吸烟史的WLHIV发生PCCL的风险是无吸烟史者的7倍（OR=7.01, 95% CI: 3.39, 14.49）。
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  口服避孕药使用史： 基于3项研究，曾服用口服避孕药的WLHIV发生PCCL的风险是未服用者的近3倍（OR=2.69, 95% CI: 1.85, 3.90）。
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  性传播感染（STI）史： 基于15项研究，有STI史的WLHIV发生PCCL的风险是无STI史者的4倍（OR=3.93, 95% CI: 3.23, 4.78）。
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  多个性伴侣（≥2个）： 基于11项研究，拥有≥2个终身性伴侣的WLHIV发生PCCL的风险是<2个性伴侣者的3倍（OR=3.06, 95% CI: 2.45, 3.83）。
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  低CD4计数（<200 cells/mm3）： 基于11项研究，基线CD4计数<200 cells/mm3的WLHIV发生PCCL的风险是CD4计数≥200 cells/mm3者的1.8倍（OR=1.79, 95% CI: 1.56, 2.05）。
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  未启动抗逆转录病毒治疗（ART）： 基于5项研究，未启动ART的WLHIV发生PCCL的风险是已启动ART者的2倍（OR=2.02, 95% CI: 1.56, 2.62）。

讨论与结论

讨论部分指出，本研究发现PCCL合并患病率高达22.25%，意味着该高风险人群中近四分之一若不及时治疗可能发展为宫颈癌。该患病率高于埃塞俄比亚、尼日利亚等地的既往报告，可能原因是本研究聚焦于HIV阳性人群，而后者免疫受损更易导致HPV持续感染。同时，该患病率低于冈比亚的一项单中心研究，可能源于Meta分析提供的加权汇总估计更为稳健。

在影响因素方面，早期首次性生活（<18岁）与PCCL显著相关，原因在于青春期宫颈转化区未成熟、更易受HPV感染，且性暴露时间更长。多个性伴侣和STI史增加了HPV暴露与感染风险。低CD4计数反映免疫功能低下，削弱了机体清除高危型HPV的能力。吸烟通过致癌物损伤宫颈细胞DNA并抑制免疫清除功能。口服避孕药可能通过激素效应促进HPV持续感染及宫颈细胞改变。ART则通过免疫重建降低HPV获得率并提高清除率，因此未接受ART者PCCL风险更高。

研究结论： 东部与南部非洲HIV阳性女性中宫颈癌前病变的合并患病率较高。年龄、产次、性伴侣数量、性传播感染、吸烟、口服避孕药、CD4计数和抗逆转录病毒治疗是与宫颈癌前病变发生正相关的因素。因此，利益相关方应实施干预措施以预防未来宫颈癌前病变事件的发生，并对已识别的因素加以应对。针对具体情境的干预措施，如扩大认知、建设高质量且文化适宜的分散式筛查基础设施并提升卫生人力能力、关注跨区域的社会文化障碍，对于降低宫颈癌前病变至关重要。