《Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care》：Aggression in children and adolescents: A practical approach to assessment and treatment
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摘要攻击行为在儿科实践中是一种常见且具有挑战性的临床表现，可能源于各种各样的发展性、医学、精神、关系和环境因素。尽管当攻击行为造成伤害风险时，必须立即解决安全问题，但攻击行为是一种症状而非诊断。有效的治疗取决于理解在具体儿童个体中，哪些因素在促成和维持这种行为。本综述提供了一
摘要
攻击行为在儿科实践中是一种常见且具有挑战性的临床表现，可能源于各种各样的发展性、医学、精神、关系和环境因素。尽管当攻击行为造成伤害风险时，必须立即解决安全问题，但攻击行为是一种症状而非诊断。有效的治疗取决于理解在具体儿童个体中，哪些因素在促成和维持这种行为。本综述提供了一种评估和治疗儿童及青少年攻击行为的实用方法。评估从描述行为、评估安全性、考虑儿童的发展能力以及识别生物、心理和社会因素开始。这些因素可以整合成一个工作性评估，考虑什么因素使该儿童容易表现出攻击行为、什么因素导致了当前的发作、什么因素可能正在维持这种行为，以及哪些保护因素可以支持治疗。治疗应针对评估中识别出的因素，包括可改变的环境和发展因素、照护者的需求、潜在的基础医学、神经发育和精神疾病，以及循证行为和药物治疗的适应证。药物也应尽可能针对已识别的病症；专门针对持续性攻击行为的用药需要仔细权衡预期获益和潜在风险。治疗强度应与安全性、功能损害、照护者能力、发展需求和可用支持相匹配。儿科医生可以通过协调适当的专科会诊、监测不同照护级别之间的过渡，以及随着发展和情况的变化重新评估儿童需求，从而在照护中保持核心作用。
引言
过去十年中，与儿科心理健康相关的急诊就诊量大幅增加。在2011年至2020年之间，6至11岁儿童中心理健康相关的急诊就诊比例翻了一倍多，从2.0%增加到4.7%。1 在一项最近针对接受急诊精神评估的儿童的研究中，攻击行为是最常见的入院原因，出现在51%的患者中。2 在另一个由32,000多名因精神和行为健康问题就诊的儿童及青少年急诊案例队列中，约十分之一的病例出现了严重的激越，需要物理或药物干预。3 这些发现凸显了攻击行为在儿科心理健康危机中的重要性，以及儿科医生需要了解如何评估和治疗这种常见问题的重要性。
近年来，人们对儿童和青少年暴力行为的担忧加剧。在最近的五个学校年度中，即2017年至2022年，美国的校园枪击事件数量超过了此前15个学校年度的总和。4 尽管校园大规模枪击事件的频率并未明显增加，但其致死率更高了。4 在这种背景下，儿童的攻击行为自然会引发家长、学校和临床医生对暴力潜在风险的担忧。然而，攻击行为与暴力行为并不等同。即使是严重的攻击行为本身，也不能确立其根本原因或升级为严重暴力的可能性。评估必须回答两个不同但互补的问题：这个孩子目前如何安全管理？是什么在驱动和维持攻击行为？5 第一个问题的紧迫性使得回答第二个问题特别具有挑战性，因为对保护和稳定的即时关注可能会掩盖独特的生物心理社会背景。
像儿科中遇到的许多症状一样，攻击行为是非特异性的。正如咳嗽可能反映哮喘、感染、误吸或习惯一样，攻击行为也可能源于多种有时相互作用的病因。5,6 类似的外在行为可能反映冲动性、恐惧、挫败感、发展不匹配、习得行为、情绪障碍、现实检验改变、疼痛或环境压力。相反，同一种潜在状况可能在不同儿童中产生不同形式的攻击行为。攻击行为最好被理解为一种症状而非诊断。临床任务不仅仅是抑制这种行为，而是理解是什么在驱动和维持它，以便有针对性地进行治疗。
在实践中应用这种方法可能具有挑战性：存在攻击行为的儿童在临床复杂性和安全需求方面差异巨大，而儿科医生在培训、经验、执业环境、可用支持以及评估和治疗攻击行为和相关专业精神疾病方面的舒适度也各不相同。因此，独立管理与专科会诊之间的界限在不同儿科医生和不同患者之间会有所不同。在决定这一界限时，儿科医生应考虑自身的经验、儿童表现的复杂性、可用的支持，以及儿童、家庭、临床医生和其他相关人员是否能保持安全。会诊并不一定意味着转介：当无法直接获得儿童及青少年精神科服务时，联邦资助的儿科心理健康获取项目在美国大部分地区提供临床医生之间的会诊和照护导航支持。7
安全考虑还超越了针对他人的攻击行为。在本综述中，攻击行为主要指针对他人、有造成伤害风险的言语或身体行为。自伤和自杀行为具有独特的发展轨迹和功能，在本综述中不被视为攻击行为的形式，尽管它们可能与针对他人的攻击行为共存，并仍然是安全评估的重要组成部分。
章节摘录
理解儿科攻击行为
"如果医生仅限于消除症状，他并不一定能治愈疾病。"
—奥古斯特·艾赫霍恩，《歧途少年》（1925年）8
一个世纪后，艾赫霍恩的观察仍然具有现实意义：观察者所看到的行为可能只是潜在过程的症状，而非疾病本身。8 当代发展性精神病理学拓展了这一视角，认识到生物、心理和社会影响会随着时间在发展中与儿童相互作用。
临床评估
攻击行为可以像儿科实践中遇到的其他非特异性症状一样进行初步评估。临床医生首先描述正在发生的事情：发病时间和病程、频率和严重程度、行为发生的场景、相关特征、加重或缓解的因素，以及它对儿童和他人的影响。5,9,13 由于行为是情境依赖的，询问攻击行为在何时何地不发生也很重要，并应从儿童获得不同视角，
从评估到攻击行为的评估构建
这些问题的目的不仅是进行评估，更旨在组织攻击行为的评估框架，而非定义互斥的病因；同一个儿童可能有多重机制增加攻击行为。
治疗病因，而非仅仅治疗行为
评估框架在治疗中变得具有临床价值时，它改变了治疗方案。干预措施应与识别出的机制相匹配，通常需要同时解决多个因素（表4）。
药物管理：净获益是什么？
药物可以减少儿童和青少年的攻击行为，但攻击行为本身并不决定应该处方哪种药物。药物治疗应遵循评估框架并治疗基础疾病，尽可能这样做。5,39 在专门为持续性攻击行为添加药物之前，儿科医生应确保针对已识别基础疾病的一线治疗已充分实施，并在以下情况下重新评估：
儿科医生的纵向角色
儿童和青少年的攻击行为往往会随时间变化，正如发展、关系、环境、精神症状和儿童能力发生变化一样。儿科医生处于观察这一轨迹的最佳位置。与儿童和家庭的长期关系提供了在危机或专科评估期间难以获取的知识：孩子的发育情况如何、基线功能如何、哪些问题是新出现的、哪些治疗被
结论
攻击行为不是一种诊断，也不应成为一种身份认同。它是在特定时间、特定关系、能力、疾病和环境中，一个发展中的儿童表现出的行为。有效的照护需要反复回到组织本综述的问题：为什么是这个孩子，在这种攻击行为下，在这个时刻？这种行为在传达或达成什么？这个孩子需要什么才能更安全、更成功地发挥功能？答案会随着……
临床要点
1. 攻击行为是一种症状，而非诊断。第一个问题不是"我如何制止攻击行为？"，而是"为什么这个孩子现在表现出攻击行为？"
2. 发展改变了攻击行为的含义。
询问这种情况需要哪些能力，以及这个孩子是否具备这些能力。对某个儿童可以应对的行为可能因为发展、沟通、认知、执行功能或情绪调节方面的差异而压倒另一个儿童。
3. 在解释攻击行为之前先描述它。
AI的使用
在撰写本文期间，作者使用ChatGPT?进行参考文献格式化和验证、手稿组织、语言润色和迭代修改。在使用该工具后，作者审阅并验证了所有参考文献，并根据需要编辑了内容，对已发表文章的内容承担全部责任。
Jeffrey J. Wilson|John M. DiMichele|Lisa G. Roberts
