冠状动脉钙化评分（CAC Score）对缺血性卒中、心房颤动及全因死亡率长期预后价值的真实世界数据分析

《Current Problems in Cardiology》：Prognostic Value of Coronary Artery Calcification Score for Long-Term Risk of Stroke, Atrial Fibrillation and Mortality: Analysis of Real-World Data

　　

背景：冠状动脉钙化（CAC）评分已被证实与心血管风险评估相关，但其在普通人群中预测新发缺血性卒中（IS）、心房颤动（AF）及全因死亡率的作用仍不明确。本研究旨在利用真实世界的医院与社区数据评估CAC评分与上述结局之间的关联。 方法：研究人员纳入了2010年5月至2018年5月期间在当地医院接受CAC评分评估的成年患者。基于Agatston评分，将CAC评分划分为CAC报告与数据系统（CAC DRS）类别（0-3级）。研究结局包括新发IS、新发AF及全因死亡率，随访数据通过医疗记录链接获取。采用Kaplan-Meier生存分析、限制性立方样条（RCS）模型及Cox比例风险模型评估CAC评分与结局之间的关联，并对潜在混杂因素进行校正。同时进行了敏感性分析以评估结果的稳健性。 结果：研究共纳入2,175例患者（平均年龄：51.47岁，标准差11.05岁，女性占62.7%）。在中位约10年的随访期间，42例（1.9%）患者发生新发IS，126例（5.8%）死亡，而在2,122例患者中，135例（6.4%）出现新发AF。Kaplan-Meier生存分析与限制性立方样条分析均未显示CAC评分与临床结局之间存在显著关联。在多变量分析中，CAC DRS 2级与新发IS风险增加显著相关（HR=2.82，95%CI: 1.02–7.84，p=0.047），而CAC评分与AF及全因死亡率之间未见显著关联。敏感性分析进一步证实了CAC DRS 2级与IS风险增加的关联（HR=2.89，95%CI: 1.04–8.04，p=0.042），但对AF及全因死亡率仍无显著影响。 结论：在普通人群中，CAC并非AF及全因死亡率的独立危险因素。中度CAC负荷（CAC DRS 2级）可能与IS风险增加相关，这为其在脑血管风险分层中的作用提供了进一步研究的依据。

论文解读文章

一、研究背景与目的

卒中是全球范围内导致残疾的首要原因及第二大死因。据估计，到2050年卒中死亡率将从2020年的660万上升至970万，伤残调整寿命年也将从1.448亿增至1.893亿。心房颤动（AF）作为缺血性卒中（IS）的重要危险因素，其终生风险在白人中约为1/3，在非裔美国人中约为1/5。尽管已有多种临床风险预测模型用于评估非瓣膜性AF的血栓栓塞风险，但单纯依赖临床危险因素存在局限性，需整合非临床指标如左心耳形态、心房纤维化及生物标志物等以增强风险分层能力。

近年来，冠状动脉钙化（CAC）被发现与卒中事件相关。荟萃分析表明，CAC评分>0的人群发生卒中的相对风险显著升高（RR 2.95），CAC评分>100者卒中风险亦显著高于无钙化者（RR 2.61）。此外，CAC还与AF风险增加有关，尤其在年轻个体中更为明显。然而，目前尚缺乏来自真实世界临床实践的本地化数据。因此，本研究旨在利用英国柴郡和默西塞德地区的医院及社区全科医生记录的真实世界数据，评估CAC评分与卒中、AF及全因死亡率之间的关联。

二、研究方法概述

本研究为回顾性队列研究。研究人员从英国默西和西兰开夏教学医院NHS信托基金（MWL）筛选了2010年5月至2018年5月期间接受CAC评分评估的成年患者。CAC评分采用Agatston方法计算，并根据CAC报告与数据系统（CAC DRS）分为0-3级。基线特征及结局事件数据来源于联合人口健康行动情报（CIPHA）数据库，该平台整合了急性信托机构、社区服务、社会心理保健及地方政府等多源去标识化数据。通过结构化查询语言（SQL）提取SNOMED CT概念定义的临床条件及药物信息。统计分析包括Kaplan-Meier生存分析、限制性立方样条（RCS）模型及多变量Cox比例风险模型，校正了CHA₂DS₂-VA评分、抗凝药及抗血小板药物等混杂因素，并使用多重插补处理缺失数据。

三、研究结果

基线特征：最终纳入2,175例患者（平均年龄51.47±11.05岁，女性占62.7%）。CAC DRS 0、1、2、3组分别包含1,117、739、157及162人。随CAC DRS等级升高，平均年龄及合并症（高血压、糖尿病、冠心病、既往AF史）患病率显著增加（p<0.001）。

Kaplan-Meier生存分析：在平均约10年的随访期内，各组间IS、AF及全因死亡率的生存概率差异无统计学意义。

限制性立方样条（RCS）分析：CAC评分与IS风险（总体P=0.368，非线性P=0.219）、AF风险（总体P=0.416，非线性P=0.286）及全因死亡率（总体P=0.468，非线性P=0.224）之间均无显著线性或非线性关联。

Cox比例风险模型分析：

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  缺血性卒中（IS）：在校正CHA₂DS₂-VA评分后，CAC DRS 2级相比DRS 0级的IS风险显著升高（HR 2.82，95%CI: 1.02–7.84，p=0.047）；进一步校正抗凝及抗血小板药物后仍显著（HR 2.89，95%CI: 1.04–8.04，p=0.042）。CAC DRS 1级及3级在各模型中均未达统计学显著性。
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  心房颤动（AF）：所有CAC DRS级别在各模型中均未显示与AF风险显著关联。CAC DRS 1级在仅校正年龄性别后呈边缘性关联（HR 1.42，p=0.064），但完全校正后消失。
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  全因死亡率：各CAC DRS级别在所有模型中均与全因死亡率无显著关联。

探索性分析：将CAC DRS 0/1组合并与2/3组合并比较，发现CAC DRS 2/3组在完全校正模型中的IS风险显著增高（HR 2.25，95%CI: 1.02–4.96，p=0.045），而对AF及全因死亡率仍无显著影响。

四、讨论与结论

讨论：本研究发现中度CAC负荷（CAC DRS 2级）与IS风险增加独立相关，但CAC与AF及全因死亡率无显著关联。这一结果与既往部分研究一致，可能机制在于血管钙化是动脉粥样硬化的标志，可导致脑血管血流动力学改变及斑块不稳定，从而增加IS风险。然而，CAC对AF及死亡率的预测价值有限，可能因为这类结局更多受炎症、代谢因素及左房结构改变等非钙化病理机制驱动。值得注意的是，CAC DRS 3级未显示显著关联，可能与样本量不足导致统计效能下降有关，或提示高钙化负荷下其他混杂因素（如心功能不全）削弱了CAC的单独预测作用。

研究优势与局限：优势包括较大样本量（>2,000例）、多变量校正及敏感性分析验证。局限性在于回顾性设计限制因果推断、单中心数据影响外推性、CAC DRS 3组样本量较小、低事件率降低统计效力，且未深入探讨生物学机制。

结论翻译：冠状动脉钙化（CAC）并非普通人群中AF及全因死亡率的独立危险因素。中度CAC负荷（CAC DRS 2级）可能与IS风险增加相关，这为其在脑血管风险分层中的作用提供了进一步研究的依据。