脾脏硬化性血管瘤样结节性转化二十年：单中心病例系列、系统综述及汇总分析

《Current Problems in Surgery》：Two Decades of Sclerosing Angiomatoid Nodular Transformation of the Spleen: A Case Series and Systematic Review with Pooled Analysis

　　

背景：硬化性血管瘤样结节性转化（SANT）是一种罕见的脾脏良性血管病变，于2004年首次描述。其临床诊断具有挑战性，最佳管理仍不明确。本研究描述研究人员的全部机构内SANT病例，并通过系统文献综述提供全面概述。方法：研究人员回顾性审查本中心2015—2024年接受SANT治疗的患者，分析临床、手术和病理数据。通过MEDLINE/PubMed、ScienceDirect和Embase开展系统综述（2004—2024年；PROSPERO：CRD42024586933）。非英语出版物被排除。采用个体水平数据进行汇总分析，并纳入本研究患者。结果：研究人员的病例系列纳入5例患者（3例女性；中位年龄58岁[范围49—72岁]），表现为腹痛、体重下降或偶然发现。所有患者均接受脾切除术且无并发症。SANT诊断由组织病理学检查确立。中位60个月随访期间未发生复发。系统综述从111篇出版物（88篇病例报告，23篇病例系列）中识别338例。汇总分析纳入306例（中位年龄46岁；女性173例[56.5%]）。大多数病变（64.2%）为偶然发现。正确临床诊断率为12.9%。94.8%实施全脾切除术。未报告复发或转移。结论：本综述总结SANT二十年经验。诊断仍为病理学诊断，脾切除术兼具诊断和治疗作用。研究人员的发现可能有助于定义临床标准，以支持无症状病例的保守管理。局限性包括潜在选择偏倚和报告偏倚，以及纳入研究证据等级低。需要进一步研究阐明发病机制并指导管理。

论文解读：脾脏硬化性血管瘤样结节性转化（SANT，sclerosing angiomatoid nodular transformation）是2004年由Martel et al.首次描述的罕见脾脏良性血管病变，病因不明。脾原发肿瘤包括白髓起源淋巴样肿瘤和红髓起源血管性肿瘤；血管性肿瘤涵盖良性（血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤）、中间型（血管内皮瘤、血管外皮瘤、岸细胞血管瘤）和恶性（血管肉瘤）。术前仅凭影像区分良恶性困难，经皮活检因出血风险不常实施，SANT临床诊断困难且最佳管理不明确。为此，研究人员按PROCESS报告本中心病例系列，并通过系统综述总结SANT首述后20年的流行病学、自然史、影像与病理特征及治疗证据。本中心病例系列回顾University Hospital of Padua, General Surgery First Division（2015—2024年）5例SANT，分析临床、手术和病理资料；系统综述按PRISMA检索MEDLINE/PubMed、ScienceDirect和Embase（2004—2024年；PROSPERO CRD42024586933），仅纳入英文、组织学确诊SANT的研究，并用个体水平数据进行汇总分析。研究结论为SANT诊断仍依赖病理，脾切除术兼具诊断与治疗作用，无症状病例的保守管理值得进一步定义；该研究提供了20年综合证据并可能支持术前诊断标准和治疗策略转变。

关键技术方法：本中心病例系列来源于University Hospital of Padua, General Surgery First Division（2015—2024年）5例SANT患者，回顾性收集临床、影像、手术及病理资料，按PROCESS报告；病理采用苏木精-伊红（H&E）染色、光镜和免疫组化，部分行EB病毒编码区（EBER）原位杂交。系统综述按PRISMA检索MEDLINE/PubMed、ScienceDirect和Embase（2004—2024年；PROSPERO CRD42024586933），仅纳入英文、组织学确诊SANT的研究；三名评审独立筛选，两名评审用标准化表格提取个体水平数据，以Murad et al.工具评价质量，按Oxford中心证据等级分级，用R version 4.3.2进行汇总描述分析，并与本中心病例合并。

研究结果：病例系列（Case series）纳入5例（2男3女，中位58岁，49—72岁），因腹痛、体重下降或偶然发现就诊；1例为肾移植随访偶然发现，1例因外伤急诊脾切除后病理诊断。术前仅1例诊断SANT。超声（US）均见低回声，1例对比增强超声（CEUS）见“spoke-wheel”；计算机断层扫描（CT）见单发边界清楚肿块；磁共振成像（MRI）T1等信号、T2低信号；2例正电子发射断层扫描（PET）见¹⁸F-FDG摄取与脾、肝相当。除1例急诊开放全脾切除外均行腹腔镜全脾切除，无并发症。病理见边界清楚血管瘤样结节、致密纤维间质和含铁血黄素巨噬细胞，免疫组化CD34、CD31弥漫阳性、偶CD8，2例CD68⁺，2例EBER阴性。中位随访60个月无复发、转移或晚期并发症。系统文献综述（Systematic literature review）：初检555篇，纳入111篇（88篇病例报告、23篇病例系列），共343例（含本中心），306例个体水平数据进入汇总分析。中位年龄46岁（四分位距[IQR]35—57），女性173例（56.5%），男女比1:1.3；64.2%偶然发现，腹痛/不适28.8%；正确术前诊断仅12.9%，常见替代诊断血管瘤、炎性假瘤和岸细胞血管瘤（littoral cell angioma）。全脾切除94.8%，部分脾切除3.0%，非手术2.3%；腹腔镜80.7%，中位手术时间152.5分钟。中位脾重253 g，肿瘤最大径50 mm，多灶6.9%。病理中央纤维瘢痕55.2%、多结节36.3%、红细胞外渗23.5%、含铁血黄素沉积27.1%；CD34⁺/CD8^?/CD31⁺表型在全部225例可评估病例报告，CD68⁺ 59.1%，EB病毒（EBV）2.4%，IgG4⁺ 94.9%，IgG⁺/IgG4⁺浆细胞比>40%者15.4%。影像上US低回声93.2%，CT平扫等密度75%、增强动脉/门脉期低密度，MRI T1等信号66.7%、T2低信号90.8%，PET最大标准化摄取值（SUV_max）中位4；动态影像“spoke-wheel”15%、向心强化12.1%、钙化12.4%、进行性增大7.8%。偏倚评估示术后病程和随访报告常不足，选择偏倚不能排除，纳入研究均为Oxford IV级证据；未报告复发或转移。

讨论部分总结：20年英文文献共343例，较此前最全面收集多约50%，多偶然发现于无症状中年人群，亚洲占70.7%，女性稍多。发病机制仍不明；Martel et al.提出红髓异常间质增生致血管阻塞，EBV阳性约2%提示关联有限，IgG4⁺浆细胞多数阳性但阈值报告少，不能定论。影像易与血管瘤、错构瘤、岸细胞血管瘤、转移、血管肉瘤和淋巴瘤混淆；US非特异，CEUS证据有限；CT/MRI可见中央瘢痕、延迟强化和“spoke-wheel”，PET ¹⁸F-FDG摄取可致肿瘤患者假阳性。诊断仍靠手术病理；核心活检有限有效，细针穿刺细胞学（FNAC）多非诊断，经皮活检有出血、破裂或播散风险。腹腔镜脾切除为有症状或诊断不明者金标准，部分脾切除可用于年轻且解剖有利者；无症状稳定且高度提示SANT者可经多学科讨论主动监测。作者据此提出诊断和管理算法。局限包括仅英文、10%病例无个体数据、选择/报告偏倚及证据等级低，需前瞻多中心注册研究。

研究结论翻译：总之，本研究全面总结了SANT首述后20年的发现，阐明文献记载的关键人口学、临床、影像和病理特征。SANT常见于无症状中年个体的偶然发现。尽管增强CT和MRI可见特征性表现，明确诊断仍依赖手术组织病理学。对可疑脾脏病变，微创脾切除术被视为首选治疗。重要的是，切除后未见复发，因此无需计划性随访。通过扩展对SANT的认识，本综述可能支持更清晰的术前诊断标准，并推动将非手术治疗作为无症状病例（约占全部患者三分之二）的标准管理。仍需进一步研究完善诊断方案并验证保守管理策略的疗效。鉴于SANT罕见，随机对照试验不太可行；需要前瞻性多中心注册和协作观察研究，采用标准化数据收集和报告，以更好描述其自然史、建立稳健临床诊断标准并优化患者管理。