《JAMIA Open》：Beyond documentation burden: clinician-reported workflow and cognitive changes associated with ambient documentation technology
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研究人员旨在考察临床医生在门诊实践中使用环境文档技术（ADT）的体验，重点关注对文档工作流程、认知负担感知及临床推理的影响。这项调查研究纳入了2024年3月至12月期间参与NYU Langone Health ADT试点的临床医生。临床医生在获得ADT使用权限
研究人员旨在考察临床医生在门诊实践中使用环境文档技术（ADT）的体验，重点关注对文档工作流程、认知负担感知及临床推理的影响。这项调查研究纳入了2024年3月至12月期间参与NYU Langone Health ADT试点的临床医生。临床医生在获得ADT使用权限前完成基线调查，并在使用后完成试验后调查。结局指标包括自我报告的文档时间、工作流程、沟通、认知负荷以及临床和诊断推理的变化。共有84名来自多个专科的临床医生参与。多数报告文档时间减少（75人，89%），并倾向于编辑环境生成的笔记（65人，77%）。许多报告认知负荷降低（49人，58%），较少报告临床推理（22人，26%）或诊断推理（20人，24%）的改善。将笔记书写视为推理过程一部分的临床医生报告了异质性的认知效应，而不这样认为的医生未报告感知到益处。有部分医生报告为整合ADT而改变工作流程（26人，31%）或患者沟通方式（22人，26%）。共有26名临床医生（31%）报告了对依赖ADT的担忧。使用ADT的临床医生普遍报告效率提升和认知负担减轻，但报告的认知效应因临床医生及实践背景而异。临床医生报告在采用ADT后文档负担减轻且文档工作流程发生变化，但对临床推理的感知影响存在异质性。实施过程中应同时兼顾效率及临床医生认知与工作流程实践的变化。
在临床工作中，电子健康记录（EHR）的普及使临床医生投入大量时间书写病历。这种文档负担不仅增加工作负荷，还与职业倦怠密切相关。环境文档技术（Ambient Documentation Technology，ADT）作为一类利用人工智能自动生成临床笔记的新兴工具，已被卫生系统广泛采纳以缓解文档压力。早期评估显示，ADT能够缩短每名患者的文档书写时间、提高工作效率，并可能改善工作与生活平衡。然而，既往研究多聚焦于效率和医生幸福感，较少涉及文档所承载的认知功能——临床推理。临床推理是医生综合患者信息、构建诊断假设和管理计划的核心能力，而笔记书写不仅是记录，更是医生进行意义建构、叙事构建与反思的认知过程。自动化减少笔记书写可能引发技能退化（deskilling）的担忧，即因缺乏练习而导致专业能力下降。因此，该研究旨在探讨门诊临床医生在真实世界中体验ADT后，其文档工作流程、认知负担和临床推理感知的变化，以填补这一证据缺口。
研究人员在纽约大学朗格尼健康中心（NYU Langone Health）开展了此项调查。研究对象为2024年3月至12月期间参与该机构ADT试点的84名多专科门诊临床医生，涵盖初级保健、医学亚专科、外科专科及儿科亚专科。研究采用单臂前后测设计，在医生获得ADT前完成基线调查，使用约3个月后完成后测调查，并通过配对亚组分析和开放式问题的定性编码深入探究感知效应。结果显示，大多数临床医生报告文档时间减少，更倾向于编辑自动生成的笔记而非从头书写；多数医生感知认知负荷降低，但仅少数报告临床或诊断推理改善。将笔记书写视为临床推理机会的医生报告了混合的认知效应，而不将其视为推理活动的医生则未感知认知收益。部分医生报告为整合ADT改变工作流程或患者沟通方式，并表达了对技术依赖的担忧。该研究的意义在于揭示了效率提升并不等同于临床推理改善，ADT可能重新分配而非简单减少文档相关认知工作，实施策略需同时注重效率、认知支持与工作流程匹配。
该研究为单臂前后测调查，样本来自NYU Langone Health在2024年3月至12月开展的ADT试点，共84名临床医生参加，其中51人完成基线调查，84人全部完成后测调查。调查通过REDCap平台实施，采用改编自美国国家航空航天局任务负荷指数（NASA-TLX）、Mini-Z单条目倦怠量表及内部开发条目的李克特量表与开放式问题。数据分析采用R（版本4.5.2），包括描述性统计与归纳主题编码；配对亚组分析（n=51）使用Wilcoxon符号秩检验评估倦怠变化。研究未使用对照组或随机化。
**研究结果**
**基线特征、文档模式与预期**：通过使用前的基线调查发现，51名应答医生中84.3%自己书写笔记，仅33.3%认为现有书写方式高效；92.2%预期ADT有助于笔记书写，全部应答者将提高效率视为关键价值，66.7%认为能够减少倦怠。这一分布反映了受试人群对新技术具有较高接受度，属于早期采用者群体。
**使用后的文档感知与工作流程影响**：基于后测调查，89.3%的医生报告文档时间减少，77.4%倾向于编辑笔记而非从头书写，33.3%报告花费大量时间编辑笔记；26.2%报告因使用ADT而改变与患者的对话风格，31.0%报告改变工作流程。定性分析进一步显示，工作流程改变涉及调整访视结构、口头总结信息的时机和方式，以及将生成笔记与专科推理和模板对齐；部分医生反映了格式不一致、模板僵化及内容错置等结构局限。
**倦怠、认知负荷与临床推理**：基于51名完成前后测医生的配对分析，总体倦怠水平未见显著变化（平均分2.38对2.38，Wilcoxon符号秩P=1.00）。后测调查中，58%的医生报告认知负荷降低，71%认为有更多时间思考临床医学，62%报告从事更有意义的认知工作；但仅26%和24%分别报告临床或诊断推理改善。将笔记书写视为推理机会的医生中，31%报告推理改善，45%无变化，24%报告负面影响；而不将书写视为推理的医生中，87%报告无认知益处。尽管仅5%的医生担心临床推理技能随时间萎缩，31%担忧可能对ADT产生依赖，且该担忧与感知效率获益并存。
**讨论总结与结论翻译**
讨论指出，ADT带来效率提升，同时改变了访视结构、注意力分配和文档相关认知工作。认知效应因医生基线观点不同而异，且研究无法区分有益的认知卸载与有问题的认知放弃。因此，系统层面应引入结构化验证提示、审计轨迹及临床决策支持整合等安全保障，并开展长期评估以验证对文档准确性和患者结局的影响。研究结论翻译如下：环境文档技术可减轻文档负担和文书工作，但也会改变临床医生安排访视、与患者沟通以及参与文档相关认知工作的方式。尽管多数临床医生未表达对技能退化的担忧，笔记书写仍是许多医生临床推理的关键场所，自动化如何随时间转移或压缩这一认知活动尚待解答。成功的整合不仅需要关注效率和倦怠，还需重视文档技术对临床推理、工作流程多样性和专科实践的支撑。
