《Continence Reports》：How can transvaginal ultrasound be used for preoperative decision making in recurrent female stress urinary incontinence
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**摘要**
**引言**：本研究旨在评估经阴道超声（transvaginal ultrasound, TVU）参数及临床因素对女性复发性压力性尿失禁（recurrent stress urinary incontinence, RUI）手术成功的预测价值。
**摘要**
**引言**：本研究旨在评估经阴道超声（transvaginal ultrasound, TVU）参数及临床因素对女性复发性压力性尿失禁（recurrent stress urinary incontinence, RUI）手术成功的预测价值。研究人员假设这些参数的偏差可指导不同手术方案的选择，从而改善复发性压力性尿失禁患者的治疗结局。
**材料与方法**：本研究为一项回顾性研究，纳入2010年至2024年间在一家三级泌尿外科转诊中心因复发性压力性尿失禁接受合成吊带手术（synthetic sling surgery, SSS，n=11）、自体吊带手术（autologous sling surgery, ASS，n=8）或人工尿道括约肌（artificial urinary sphincter, AUS，n=29）植入术的48名女性患者。研究人员对预先采集的经阴道超声图像进行分析，测定尿道长度、耻骨-尿道距离、阴道-尿道距离、膀胱颈-阴道壁距离、耻骨-尿道口距离、膀胱颈-耻骨距离及膀胱颈角。
**结果**：未校正的单变量分析显示，在吊带手术亚组中，膀胱颈至阴道壁的距离可能是手术成功的预测因子（p=0.046，OR=2.310，95%CI：1.013–5.263）。此外，对总体研究人群的多变量分析显示，尿道至耻骨距离较大与手术成功显著相关（p=0.044，OR=1.4，95%CI：1.009–1.973）。基于该多变量分析结果建立的预测模型显示出良好的区分能力 [AUC = 0.840，95%CI：0.714–0.966]。
**结论**：本研究提示，术前经阴道超声测量可为复发性尿失禁治疗提供手术成功的预测指标。需要更大样本量的前瞻性研究来验证这些发现，以便将其应用于术前决策和患者选择。
经阴道超声在复发性女性压力性尿失禁术前决策中的应用：一项回顾性预测价值研究
**一、研究背景与问题提出**
压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是影响全球众多女性生活质量的常见疾病，患者需要个体化的治疗方案，包括行为干预、药物治疗以及最终的手术选择。仅在美国，每年就有约18万名患者因原发性压力性尿失禁接受手术治疗，其中约14%的患者面临挑战性的长期康复过程才能达到控尿状态。对于这些患者，复发性压力性尿失禁（recurrent urinary incontinence, RUI）的二次手术干预成为许多女性的选择，然而即便在此情况下，仍有约20%的患者无法获得满意疗效。
二次手术决策在帮助患者恢复对自身状况的控制方面具有关键作用，但目前由于证据匮乏，这一决策主要依赖临床经验和主观判断。治疗女性RUI的手术方式多样，包括填充剂注射、合成吊带手术（synthetic sling surgery, SSS）——涉及无张力经阴道吊带（Tension Free Vaginal Tape, TVT）或经闭孔吊带（Trans obturator Tape, TOT）术式、自体吊带手术（autologous sling surgery, ASS）、Burch耻骨后膀胱颈悬吊术以及人工尿道括约肌（artificial urethral sphincter, AUS）植入术。手术方案的多样性使得为特定患者确定最佳治疗方案变得困难。近期文献指出，磁共振成像（MRI）、尿动力学检查（urodynamic testing, UDT）和超声影像学是研究这一目的解剖特征最相关的检查手段。然而，该文献综述中关于经阴道超声（transvaginal ultrasound, TVU）的信息很少，尤其缺乏其在术前检查中应用的研究。目前尚无研究对TVU在复发性尿失禁手术成功率方面的预测价值进行系统评估。
TVU可能在复发性SUI的术前检查中具有额外价值，其能够提供盆腔结构的精细信息，使其成为诊断中的有用工具。可测量的解剖特征包括“耻骨-尿道距离”、“耻骨-尿道角”和“解剖学尿道长度”。特别是尿道长度，目前被预期在泌尿外科医生选择手术干预方式中发挥作用。其背后的理念是：较短的尿道在用力时预计在尿道中段吊带上的扭结程度较小。基于这一假设，对于尿道较短的患者通常倾向于选择人工尿道括约肌（AUS），尽管这种偏好缺乏确凿的证据支持。
超声——尤其是经会阴、经阴道或经直肠途径——在评估既往吊带和尿道填充剂的位置方面具有有效性，能够对治疗失败原因提供全面见解，但其效用证据尚不充分。已有若干参数显示出与手术成功和并发症的显著相关性。基于以上背景，本研究旨在探讨经阴道超声测量的参数是否能够预测RUI手术女性的手术成功，以及这些参数是否能够指导临床医生选择正确的手术类型。
**二、研究设计与技术方法**
本研究为单中心回顾性研究，经机构审查委员会批准，纳入2010年至2024年间在一家三级转诊学术泌尿外科部门接受RUI手术的48名女性。研究聚焦的手术类型为：SSS、ASS和AUS。接受其他类型手术（如填充注射或可调节 continence 治疗（Adjustable Continence Therapy, ACT））的患者被排除。
患者入选标准为：女性、曾接受过尿失禁手术、因RUI接受AUS/SSS/ASS手术，并经尿动力学证实为以压力性为主的RUI。排除标准为TVU影像缺失（n=210）或质量不佳（n=13）。大量因超声数据不完整而导致的排除主要是因为在计划进行创伤较小的手术（如填充注射和ACT）时，常规并不进行TVU检查。由于观察数量较少且手术性质相似，SSS和ASS合并为“吊带手术”亚组进行分析。
超声检查使用Hitachi Preirus超声系统和线性经直肠双平面探头（型号：EUP-L75）进行。患者取半卧位，探头经阴道置入检查膀胱、尿道、耻骨和尿道口的位置。分别在腹部用力时和非用力时获取超声图像，测量时使用非用力状态图像，因为静息状态图像更易于解释且允许更一致的判读。在每个患者中识别5个解剖标志点：A为耻骨联合下后缘；B为膀胱颈，通过追踪膀胱曲率并测量膀胱颈覆盖距离的中点来确定精确中点；C为尿道；D为尿道外口。确定这些标志点后，进行7项测量：α为尿道直接长度（从膀胱颈到尿道外口的直接距离）；β为耻骨-尿道距离（耻骨下后缘到尿道的最小距离）；γ为阴道-尿道距离（阴道壁到尿道的最小距离）；Δ为耻骨-尿道口距离（尿道口到耻骨下后缘的距离）；ε为膀胱颈-耻骨距离（膀胱颈到耻骨下后缘的距离）；ζ为膀胱颈-阴道壁距离（膀胱颈到阴道壁的最小距离）；η为后膀胱颈角。
主要结局为二元定义的“治疗成功”：术后每日使用尿垫不超过1片，或医生在电子病历中记录患者自报“完全控尿”。反之，“治疗失败”定义为不满足上述治疗成功标准。初步描述性统计分析未发现具有影响力的异常值。研究人员计算Pearson相关系数进行共线性检验，尿道直接距离和真实尿道距离存在共线，由于尿道直接距离的临床可用性更简便，最终分析中排除了真实尿道距离。采用二项逻辑回归确定这些距离与手术成功之间是否存在关联，使用SPSS 28版软件进行统计分析，p<0.05为差异有统计学意义。首先进行单变量分析以确定影响手术结局的显著因素，随后进行多元逻辑回归分析，在预测因子之间校正潜在混杂因素。
**三、主要研究结果**
**基线特征**：排除后共48名女性纳入分析。由于因TVU数据缺失或不完整而导致大量排除，研究也描述了排除前研究组的基线特征。初始研究组与最终研究人群之间未发现显著差异。在分析组中，手术时平均年龄为57岁，AUS组年龄略大（59.0岁 vs. 54.0岁，p=0.12）。所有参与者平均BMI为30.5 kg/m2。与AUS组相比，吊带组女性体重略高（32.8 vs. 29.0，p=0.04）。吊带组的产次较高，尽管未达到显著性（2.1 vs. 1.4，p=0.13）。许多患者既往有多次SUI相关手术史，尤其是AUS组（2.4 vs. 1.6，p=0.03）。在基线特征和解剖测量方面，两个吊带手术亚组（SSS和ASS组）之间无显著差异，表明合并亚组是合理的。
**手术组间解剖差异**：通过经阴道超声获得的膀胱、尿道和耻骨形态学测量值用于研究各组间的术前差异。AUS组的膀胱颈-阴道壁距离显著更长（15.0 mm vs. 12.4 mm，p=0.03），而吊带手术组的膀胱颈角更大（148.0° vs. 129.0°，p=0.001）。
**单变量逻辑回归分析**：对总手术组进行单变量逻辑回归，未发现任何变量对手术结局有显著影响。对吊带组和AUS组分别进行单变量逻辑回归分析。吊带组的单变量分析显示，膀胱颈到阴道壁的距离在手术成功组中较短（p=0.046，OR=2.310，95%CI：1.013–5.263）。AUS组的单变量分析中，所有变量均未显示出显著影响。
**多变量逻辑回归分析**：由于样本量较小，无法对亚组进行多变量回归。对总研究人群进行了多变量回归。部分变量（产次、糖尿病、填充剂史）的有限变异性导致多变量回归模型中出现极端值，为防止此问题，分析中排除这些变量后进行独立分析。在多变量回归分析中，尿道到耻骨的距离较长与更好的手术结局显著相关（p=0.044，OR=1.4，95%CI：1.009–1.973）。其他变量未显示与手术结局的显著关联。
**预测模型**：基于多变量逻辑回归中纳入的所有参数，开发了一个预测模型来评估女性RUI手术成功的概率。该模型未使用测试集进行验证，其判别能力基于训练集的测试。在研究人员的研究人群中，该模型显示出良好的判别能力，受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.840，95%CI为0.714–0.966。
**四、讨论与结论**
研究结果表明，特定的术前解剖特征可通过TVU测量并可能预测女性RUI患者的手术成功。术前解剖特征显示，接受AUS的患者往往具有更大的膀胱颈-阴道壁距离，而接受吊带手术的患者表现出更宽的膀胱颈角。亚组分析显示，膀胱颈-阴道壁距离是吊带组手术成功的可能预测因子（p=0.06）。在AUS手术组中，未发现任何预测因子。对总研究人群（吊带手术和AUS组合）进行的多变量分析显示，一个变量与手术成功显著相关：尿道到耻骨的最小距离。较大的尿道与耻骨之间的距离与较好的手术结局相关。此外，研究人员利用多变量分析中纳入的变量为总RUI组开发了初步预测模型，显示出良好的判别能力 [AUC = 0.840，95%CI：0.714–0.966]。
这些结果提示，TVU测量的解剖差异可提示RUI手术治疗的结局。然而，分析之间的差异以及亚组与总组之间不一致的结果凸显了RUI患者群体的复杂性。总体而言，研究结果支持某些患者特征有助于确定最佳手术方式的概念，但研究结果不能直接外推到临床实践中。
该研究面临的主要挑战之一是RUI这一最后手段手术人群的异质性。获得同质的研究组需要非常高的转诊量，由于地理和逻辑限制，这在很大程度上是不可行的。更重要的是，研究的回顾性性质和相对较小的样本量限制了研究结果的普适性。研究人员旨在通过比较排除前后的人群特征来分析选择偏倚的影响，排除前后组间差异极小，最大程度降低了可能的选择偏倚。此外，如果所研究的变量数量相对于事件数量不足，多变量方法可能产生不正确的结果。研究效能不足以在多变量分析中充分检验效应，解读结果时应考虑这一因素。
缺乏标准化的超声检查操作方案和影像质量的潜在差异也构成局限性。值得注意的是，研究人群中既往接受过填充剂治疗的比例很小，这很可能是选择偏倚的指征，因为预期会有更多患者曾接受过这种治疗。推测许多既往接受过填充剂治疗的患者因填充剂导致超声图像可解释性差而被排除在本研究之外。TVU技术和膀胱充盈状态的差异也可能影响测量结果和结局。既往手术操作可能改变了超声测量值，这实际上是本研究的目的。然而，既往手术方式也可能影响图像的可解释性，某些类型的手术后可能导致结果无法判读，例如既往广泛使用填充剂的情况。这可能增加了治疗组内的额外异质性。另一局限性在于，在缺乏经过验证的问卷或腹部用力应激试验客观确认治疗成功的情况下，治疗成功判定基于尿垫使用情况和患者自报结局。此外，手术技术和患者基线特征的差异同样可能影响结果。
本研究能够证明，通过阴道超声确定的术前解剖预测因子可能具有重要的临床意义。此外，本研究还为患者特征提供了证据，可用于指导手术方式的选择。与初始假设相反，分析未显示尿道长度的显著差异，研究人员原本预期吊带手术组的尿道较长，这是基于手术性质而提出的假设。然而，研究确实发现吊带组中阴道壁与尿道之间的距离存在显著差异，较大的距离预测手术成功的几率较小。所描述的个体化方法可优化患者选择和手术计划，最终改善RUI治疗中的患者结局。然而，在临床实践中应仔细考虑联合干预措施和手术技术差异的影响。
**研究结论**
总之，本研究提示术前TVU测量值，如膀胱颈至阴道壁的距离以及尿道至耻骨的距离，可为RUI治疗提供有价值的手术成功预测指标。由于这些发现有望改善术前决策和患者选择，需要更大患者群体的进一步前瞻性研究来验证本研究结果。
