小儿足踝感染与骨髓炎

《Clinics in Podiatric Medicine and Surgery》：Pediatric Foot and Ankle Infection and Osteomyelitis

　　片段摘要关键点• 儿童独特的干骺端血液供应、穿骺血管和活跃的骨膜使足/踝生长板特别容易受到血源性感染的侵袭。• 临床表现往往非特异性（疼痛、跛行/拒绝负重、局部压痛）；发热和肿胀不可靠，尤其是在婴儿中以及由像金氏金杆菌等病原体引起的感染中。• 诊断依赖于C反应蛋白（CRP）/红细胞沉降率（ESR）、血液/骨培养和MRI（首选影像学生长板/骨化中心在儿科人群中，生长板和骨化中心在足和踝部感染的发生机制和并发症中起着关键作用。幼儿发育中的骨骼独特的血管解剖结构使得干骺端成为血源性骨髓炎最常累及的部位。此外，在婴儿（≤18个月）中，穿骺血管允许感染穿过生长板并累及骨骺，增加了关节受累和直接生长发病率儿科骨和软组织感染的发病率因地域、年龄和潜在危险因素而异。在发达国家，急性血源性骨髓炎（AHO）每年大约发生在每10万名儿童中的13例，而在小于3岁的儿童中，发病率可达每10万名中的28例。软组织受累（包括蜂窝组织炎和脓肿）在35%到70%的儿科病例中伴有骨感染，反映了骨与浅表软组织感染浅表软组织感染通常表现为局部发红、肿胀、发热，有时伴有化脓性引流。• 脓疱病是一种浅表表皮感染，常见于儿童，其特征为蜜黄色结痂。• 丹毒累及上部真皮和皮肤淋巴管，表现为边界清晰、隆起的红斑，最常由化脓性链球菌（A群链球菌）引起。• 蜂窝组织炎累及较深的真皮和皮下组织，其相关微生物儿科足和踝部感染最常见的原因是细菌的血源性播散，其中金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林敏感和耐药菌株）是各年龄组的主要病原体。金氏金杆菌越来越受到重视，尤其是在4岁以下的儿童中，它可能很快超过金黄色葡萄球菌成为主要病因。其他值得注意的病原体包括化脓性链球菌（A群链球菌）和肺炎链球菌。临床表现儿童传染病学会和美国传染病学会建议，从详细的历史询问和体格检查开始评估儿童足和踝部骨髓炎。临床医生应检查局部体征，包括受影响骨骼的肿胀、发热、发红、压痛和活动范围减小。研究表明，疼痛（94.3%）、功能障碍（83.9%）和局部压痛（73.5%）是最常见的症状，而约有一半的病例伴有肿胀。血清学实验室检查常规进行全血细胞计数（CBC）以评估感染严重程度并帮助排除替代诊断，如白血病。虽然可能存在白细胞增多，但大多数患有急性血源性骨髓炎（AHO）的儿童白细胞计数正常，其诊断准确性低于C反应蛋白（CRP）。CBC也可显示贫血或反应性血小板增多，这可支持诊断但缺乏特异性。红细胞沉降率（ESR）和CRP是非特异性抗生素治疗药物的选择应由抗菌药物敏感性数据或当地流行病学趋势决定。儿童传染病学会和美国传染病学会建议，对于大多数AHO儿童，在进行短疗程静脉抗生素治疗后，应进行口服治疗，前提是临床和实验室反应良好，且没有血管内感染或心内膜炎的证据。特别是，血培养金黄色葡萄球菌阳性的儿童可能被并发症和预后并发症表现通常包括疼痛和活动受限，而延迟或严重病例可能导致生长障碍、关节僵硬、骨坏死或肢体畸形。慢性骨髓炎、肢体长度差异和成角畸形发生在2%至8%的患者中，尤其是在新生儿和患有镰状细胞病等合并症的患者中。跟骨骨髓炎的复发率约为7%，截肢罕见（<1%）。早期认识和病例A. 脓肿和急性骨髓炎一名12岁患者因足内侧中足部发红、肿胀和疼痛就诊，伴有CRP和ESR升高，被收治入院接受静脉抗生素治疗。床旁超声显示第一跖骨跖面有脓肿证据。进行了MRI检查，发现跖面脓肿和第一跖骨基底急性骨髓炎（图6）。进行了切开引流以处理脓肿并对第一跖骨基底进行骨活检。病理对急性骨髓炎呈阳性诊断创新近年来，儿科足和踝部感染及骨髓炎的趋势集中在更快的诊断、更短的抗生素治疗、仔细监测耐药性和更新预防方法。新的诊断工具，如快速分子检测和下一代测序，正在帮助确定难以培养的病原体，如金氏金杆菌。这些方法可以改善我们检测病原体和选择治疗的方式；然而，其完全影响仍在研究中，且它们可能尚未被临床护理要点• 生长板、骨化中心和血液供应的独特性质使得儿科人群更易受血源性感染的影响。• 疼痛、功能障碍或承重减少以及局部压痛是最常见的症状。• 早期诊断和治疗对于减少并发症至关重要，这可以包括CRP/ESR和MRI。• 金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，仍然是最常见的微生物；然而，不太常见的利益声明无财务披露。Elena Ion|Christy M. King