《BJS Open》：Completion, publication, and outcome reporting of registered randomized trials in abdominal surgery: registry-based cohort study
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背景：腹部手术对随机对照试验（RCT）的实施提出了独特挑战。然而，试验中止、未发表及选择性报告可能导致现有证据基础呈现不完整的图景。本研究评估了腹部手术RCT从试验注册到结果发表与报告的全过程轨迹。
方法：通过系统检索ClinicalTrials.gov、欧盟
背景：腹部手术对随机对照试验（RCT）的实施提出了独特挑战。然而，试验中止、未发表及选择性报告可能导致现有证据基础呈现不完整的图景。本研究评估了腹部手术RCT从试验注册到结果发表与报告的全过程轨迹。
方法：通过系统检索ClinicalTrials.gov、欧盟临床试验注册库（EUCTR）及国际临床试验注册平台（ICTRP），自数据库建库至2018年1月31日，识别成人腹部手术领域的RCT。通过检索PubMed、Google Scholar及Google确定对应的试验发表文献。通过核查已发表试验中主要终点及所报告P值的一致性来评估选择性报告。
结果：经筛选2654条注册记录后，295项试验符合纳入标准。其中160项（54%）在试验注册库中被报告为已完成。择期非癌症试验人群与较低的未完成风险相关（比值比（OR）0.46；95%置信区间（c.i.）0.27至0.78），而无报告资助来源的试验较有资助试验具有更高的未完成风险（OR 2.05；95% c.i. 1.16至3.66）。在已完成的试验中，119项（74%）找到了对应的发表文献。已完成且主要终点被添加或修改的优效性试验，较主要终点未修改的试验更可能报告P值<0.050（OR 4.28；95% c.i. 2.23至8.22）。
结论：近半数的注册试验未被报告为已完成，且相当比例的已完成试验未获发表。在已发表的试验中，注册与发表的主要结局之间存在常见差异。这与腹部手术领域可能存在选择性结局报告及证据偏倚相一致，对指南制定及荟萃分析工作均具有重要影响。
论文解读文章
研究背景与问题
随机对照试验（RCT）是临床研究中证据等级最高的研究设计，系统评价与荟萃分析亦以此为基础。然而，腹部手术领域开展RCT面临独特挑战，包括商业资助方兴趣低下、对照组选择困难以及临床均衡性（clinical equipoise）的缺乏。外科医生的经验差异及学习曲线效应可能损害均衡性并扭曲试验比较，而次优的对照组可能高估实验干预的获益。已有估计显示，外科干预措施中仅有不足四分之一基于RCT证据，远低于内科学领域超过一半的比例。此外，外科技术往往在较早的IDEAL（Idea, Development, Exploration, Assessment and Long-term study）阶段即被采用，进一步限制了均衡性。
除内在实施困难外，入组不足是试验早期终止的主要原因，且许多招募失败的原因是可预防的。更重要的是，未发表的研究对研究者而言处于"隐藏"状态，导致证据图景不完整。已发表的试验可能代表所有已完成研究中的偏倚子集，尤其是统计显著或阳性结果更易发表，这一现象被称为传播偏倚（dissemination bias）。传播偏倚不仅包括对显著结果的选择性发表，还涵盖作者的选择性报告、未发表以及证据综合中的选择性纳入，这些均可能改变可用证据基础，导致荟萃分析中的效应估计偏倚，从而高估真实效应量。既往研究仅关注这些路径中的部分环节。本研究的目的是全面考察腹部手术注册RCT从注册到发表的完整轨迹，包括试验完成、未发表以及注册与发表主要结局之间的差异。
研究设计与方法
研究人员开展了一项基于注册数据库的队列研究。通过系统检索ClinicalTrials.gov、欧盟临床试验注册库（EUCTR）及国际临床试验注册平台（ICTRP），自数据库建库至2018年1月31日，识别腹部手术领域的注册RCT。筛选流程由至少两名独立评审者执行，分歧由第三名评审者协商解决。通过PubMed、Google Scholar及Google检索对应发表文献，未识别到发表时联系作者澄清。采用二元逻辑回归模型评估试验特征与试验未完成之间的关联，并使用广义估计方程（GEE）检验主要终点P值与统计显著性之间的关联。研究共纳入295项试验记录。
研究结果
试验特征：初始检索识别出7248项外科RCT，其中2654项聚焦腹部手术。经筛选后295项试验纳入分析。多数试验在结直肠外科（104项，35.3%），其次为肝胆胰外科（55项，18.6%）和上消化道外科（51项，17.3%）。最常见设计为优效性试验（249项，84.4%），其次为非劣效性（35项，11.9%）和等效性试验（11项，3.7%）。
试验完成及预测因素：160项试验（54.2%）被报告为已完成，115项（39.0%）状态未知，20项（6.8%）提前终止。在可识别终止原因的23项试验中，招募失败为最常见原因（12项，52%）。单因素分析显示，择期非癌症人群试验的终止风险较低（OR 0.38；95% c.i. 0.23至0.63），而无报告资助来源的试验终止风险较高（OR 2.14；95% c.i. 1.23至3.77）。校正协变量后，择期非癌症试验的未完成风险仍较低（OR 0.46；95% c.i. 0.27至0.78），无资助试验的未完成风险仍较高（OR 2.05；95% c.i. 1.16至3.66）。
试验发表与结果报告：在160项已完成试验中，119项（74.4%）找到对应发表文献，从注册到发表的中位时间为51个月（四分位距（i.q.r.）26至80个月）。不同亚专科间存在差异，从结直肠外科的42个月（i.q.r. 24至79个月）到疝外科的74个月（i.q.r. 46至97个月）。发表时间亦因资助来源而异，学术资助试验的中位时间较短（41个月，i.q.r. 24至74个月），而产业资助和政府资助试验分别为65个月（i.q.r. 44至76个月）和80个月（i.q.r. 55至92个月）。在295项注册试验中，175项（59.3%）为追溯性注册，120项（40.7%）为前瞻性注册。
作为探索性分析，研究人员提取了已完成试验及对应发表文献中所有主要终点的P值。257个P值中有148个（57.6%）低于名义显著性阈值0.050。相对于注册记录被添加或修改的主要终点，较注册一致的主要终点更频繁地报告P值<0.050（OR 4.28；95% c.i. 2.23至8.22）。
讨论与结论
本研究显示，腹部手术注册RCT中约半数未被报告为已完成；在已完成试验中，仅74.4%找到对应发表文献。此外，在已发表的优效性试验中，P值分布显示在名义显著性阈值0.050以下存在峰值。研究考察了从注册到发表再到结果报告的全过程，提供了腹部手术领域传播偏倚更为全面的图景。传播偏倚不仅扭曲系统评价和荟萃分析的结果，还引发严重的伦理关切，因为知情同意是在假设试验参与将使研究结果公开并可能惠及他人的前提下给予的。
研究结果与既往研究一致，报告资助来源和试验人群类型与试验未完成相关。产业资助试验的较低终止率可能反映了其更充足的财务和人力资源。癌症临床试验的参与率普遍较低，部分原因在于严格的入组标准、试验可及性有限、方案复杂及入组的结构性障碍。
试验注册旨在预防传播偏倚和结局选择性报告，世界卫生组织和国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）已呼吁对所有临床试验进行前瞻性公开注册。然而，注册库中试验结果及时报告的合规性仍然较低。本研究中59.3%的注册试验为追溯性注册，与既往研究相似。前瞻性注册的核心目的是在受试者入组前建立研究目标、终点和计划分析的公开可查记录，从而降低方案修改和选择性报告的风险。
既往研究常将状态未知的试验排除在分析之外，而本研究将其纳入，因为这些试验占注册试验的主体，且多数未被报告为已完成，从根本上违背了试验注册的理念。研究结果与既往证据一致，表明选择性报告在RCT中普遍存在。一项系统评价报告注册与发表主要结局的中位差异率为31%，Robinson等人识别出约半数外科RCT存在报告偏倚。
本研究的结论为：腹部手术随机试验的报告存在重要缺陷。研究人员、学术机构、期刊编辑和监管机构需要协同努力，以确保现有证据得到充分报告，并使荟萃分析和指南能够充分考虑可用证据。研究结果应被解读为试验注册和报告存在缺陷的证据，而非传播偏倚患病率的直接估计。
