超越钙化治疗：血管内碎石术、旋转切术与眼眶切术的比较证据及接受机会差异

《Cardiovascular Revascularization Medicine》：Beyond calcium modification: Comparative evidence and disparities in access to intravascular lithotripsy, rotational atherectomy, and orbital atherectomy

　　

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  比较了血管内碎石术（IVL）、旋转性球囊动脉切除术（RA）和轨道式动脉切除术（OA）的效果。
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  在选定的病变中，IVL能够实现与RA相当的支架扩张效果。
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  比较性试验受到样本量小和影像学评估指标的限制。
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  不同患者群体对钙修饰技术的可及性存在差异。
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  要实现公平的医疗资源分配，需要改善转诊机制、报销政策以及设备的可获得性。

引言

严重的冠状动脉钙化是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中遇到的最具挑战性的冠状动脉粥样硬化形式之一。冠状动脉内的钙化会增加动脉壁的硬度，可能阻碍球囊通过或充分扩张病变部位。即使病变部位可以被球囊穿过，如果钙化程度较高，也可能导致支架扩张不完全、支架植入困难或效果不佳[1]。这些技术挑战突显了在支架植入前进行有效病变处理的重要性。

因此，钙修饰技术已成为现代PCI的重要组成部分。旋转性球囊动脉切除术（RA）、轨道式动脉切除术（OA）和血管内碎石术（IVL）旨在克服严重钙化病变带来的机械限制。尽管这三种技术都旨在提高血管的顺应性并促进支架扩张，但它们通过不同的机制来实现这一目标：RA利用旋转的钻石涂层磨头机械去除钙化物质；OA通过偏心安装的旋转头 modificar 钙化部分；IVL则通过产生声压波来破碎血管壁内的钙化物质[1]，[2]，[3]。

随着多种钙修饰策略的普及，一个重要的临床问题随之产生：对于特定的钙化病变，应使用哪种技术？不同患者群体对这些技术的可及性是否存在差异？虽然已有比较性随机试验开始评估IVL、RA和OA的相对效果，但现有的大部分证据主要集中在手术过程和影像学指标上，而不是长期临床结果。同时，观察性研究显示，根据社会经济状况、种族、性别、保险覆盖情况和地理区域，这些先进技术的使用存在差异[4]，[5]。

本文总结了严重冠状动脉钙化带来的临床问题，比较了RA、OA和IVL的机理和实际应用，评估了现有的比较研究结果，并分析了这些技术可及性的差异。最后，讨论了改善先进钙修饰治疗公平性的潜在策略。

章节摘要

冠状动脉钙化与钙修饰的必要性

冠状动脉钙化是晚期动脉粥样硬化的常见表现，在PCI过程中尤为重要。钙化弧度描述了钙化在血管周长上的分布范围（例如，>180°表示超过一半的血管周长受到影响），而钙化厚度或深度则描述了其在大动脉壁内的径向分布。光学相干断层扫描（OCT）可以测定钙化弧度和厚度，而血管内超声（IVUS）有助于评估钙化的分布情况

旋转性球囊动脉切除术

RA用于在球囊扩张和支架植入前处理严重钙化的冠状动脉病变。该技术使用高速旋转的钻石涂层磨头，机械性地去除钙化斑块。其差分切割原理使得磨头能够优先清除硬化的钙化组织，同时相对保留更具顺应性的血管组织[1]。

通过去除钙化物质，RA可以使病变部位变得更加光滑且更具顺应性

讨论

在各自的预设分析中，ROTA.shock 和 ROLLER COASTR-EPIC22 研究报告称，对于可以通过球囊穿过的病变，IVL 在支架扩张方面不逊于 RA[6]，[8]。然而，这些研究不能被简单地合并为一个关于非劣效性的结论：ROTA.shock 使用了-1.60 mm2的临界值来评估最终的支架最小面积，而ROLLER COASTR-EPIC22 则采用了不同的非劣效性评估标准，并且入组患者群体也有差异

结论

严重的冠状动脉钙化仍然是PCI中的一个主要技术难题，通常需要专门的钙修饰策略。RA、OA 和 IVL 为解决这一问题提供了互补的方法。RA 通过机械方式去除钙化物质，尤其适用于非常狭窄或球囊无法通过的病变部位；OA 则利用偏心旋转的装置来修饰钙化斑块；IVL 则通过声压波来破碎血管壁内的钙化物质

缩写

IVL
血管内碎石术
RA
旋转性球囊动脉切除术
OA
轨道式动脉切除术
PCI
经皮冠状动脉介入治疗
OCT
光学相干断层扫描
MSA
支架最小面积
ELCA
准分子激光冠状动脉成形术
MACE
重大不良心血管事件
aOR
调整后的比值比
CI
置信区间
NIS
全国住院患者样本
SDI
社会剥夺指数
DES
糖尿病
HTN
高血压
CHF
慢性肾脏疾病
AKI

CRediT 作者贡献声明

Trinity Hart： 文章撰写与编辑、初稿撰写、数据分析、概念构思。Nathaniela Bourdeau： 文章撰写与编辑、初稿撰写、数据分析。Bruce J. Haik： 文章撰写与编辑、初稿撰写、监督工作。William Turner： 文章撰写与编辑、初稿撰写、监督工作、概念构思。Aaron Horne： 文章撰写与编辑、初稿撰写、验证工作、项目统筹

利益冲突声明

作者声明不存在可能影响本文研究结果的已知财务利益或个人关系。

Trinity Hart|Nathaniela Bourdeau|Bruce J. Haik|William Turner|Aaron Horne