马拉维艾滋病毒防治项目优先策略在健康、卫生人力与成本方面的权衡

《AIDS》：Health, workforce, and cost trade-offs of HIV programme prioritization strategies in Malawi

　　

背景：马拉维在控制艾滋病毒（HIV）流行方面已取得重大进展，达到了艾滋病规划署（UNAIDS）的“95-95-95”目标。然而，外部资金的减少和健康工作力量的限制威胁到了项目的可持续性。目前正考虑重新配置项目以减少资源使用。方法：我们使用“Thanzi La Onse”（TLO）个体健康系统模拟模型评估了马拉维在2025年至2050年期间HIV项目中的变动。我们对HIV检测、治疗监测、预防干预措施和结核病预防疗法（TPT）进行了单独及组合评估，并与保持在2024年末水平的“现状”情景进行了比较。结果：削弱诊断或治疗监测的变动产生了最大的不利影响。将HIV检测减少50%，使HIV/AIDS死亡人数增加了55,200（95%不确定性区间为35,100至78,000），致残寿命年（DALYs）增加了328万（241万至454万），同时释放出2,645万小时的医疗保健工作者工时，并使项目总成本（包括卫生人力资源和耗材）减少了5.389亿美元。取消病毒载量监测使HIV/AIDS死亡人数增加了21,460（12,400至31,700），DALYs增加了117万（58万至169万），对工作力量需求几乎没有改变，但节省了1.089亿美元。减少预防服务产生的节省较小，且对死亡率和DALYs的影响不确定。将检测、监测和预防措施的减少相结合可产生最大的成本节省（8.12亿美元），但使HIV感染人数增加了1,070（990至1,160），HIV/AIDS的DALYs增加了456万（367万至537万），艾滋病死亡人数增加了80,960（66,240至93,640）。结论：减少HIV诊断或治疗监测可能会破坏对流行病的控制。如果重新配置HIV项目，这些服务应予以保留。引言：由于外部资金的减少和健康系统的持续限制，马拉维的HIV项目正在进行重新配置。该历史性上依赖发展援助的项目，目前面临国际资金的减少以及主要双边项目的不确定性，这引发了人们对在高疾病负担地区维持服务提供的担忧[1]。重新配置的目的在于在更小的资源范围内保留核心服务，但短期的节省可能会通过延迟诊断或丧失病毒抑制，增加下游负担，导致传播增加、未来的治疗需求增加以及长期的成本上升[2]。先前的研究主要通过流行病学或预算视角评估资金冲击，而对运营需求（如特定队伍的医疗保健工作者（HCW）时间和各服务水平的资源使用）关注较少[3]。尽管建模研究显示资金缩减威胁HIV结果[1,2,4]，但在考虑流行病学结果、工作力量使用和总成本之间权衡的情况下，关于哪些服务减少能在健康损失最小的情况下释放资源，人们所知甚少[5]。我们使用了特定的马拉维“Thanzi La Onse”（TLO）健康系统模拟模型，比较了卫生部在2025至2050年提出的重新配置策略，量化了HIV感染、艾滋病相关死亡、致残寿命年（DALYs）、按队伍划分的HCW时间和项目成本。我们还报告了每节省一个单位的HCW时间和支出所带来的健康损失。方法：TLO模型 TLO是一个针对马拉维公共部门医疗需求和供给的个体基础、全健康系统模拟（www.tlomodel.org）[6,7]。它代表了传染病传播（包括HIV和结核病）以及非传染性疾病、孕产妇、新生儿和儿童健康、心理健康和伤害。明确模拟了寻求医疗的行为、患者路径和健康系统限制，使工作力量、设施容量和耗材限制能够影响获取、干预时机和下游结果。HIV项目表现 TLO模型包括对HIV传播、自然史和服务提供组件的机制性表示，包括HIV检测、抗逆转录病毒治疗（ART）的启动和保留、病毒载量监测、暴露前预防（PrEP）、自愿医学男性割礼（VMMC）以及结核病预防疗法（TPT）。HIV自然史、治疗反应和传播风险在个体层面进行模拟（附录A，https://links.lww.com/QAD/D996 及 F，https://links.lww.com/QAD/D996）[3,8]。每次医患互动都会消耗特定队伍的HCW时间（护理、助产、临床、药房或实验室）和医疗耗材。校准使用了国家和国际来源，包括2020-2021年MPHIA、卫生部监测数据（2022年）、全球疾病负担估计（2023年）、UNAIDS数据（2023年）、DHAMIS以及ScanForm HIV检测报告（附录B，https://links.lww.com/QAD/D996）[9-13]。成本框架 成本分析采用了健康系统的提供者视角，包括马拉维政府（耗材、卫生人力资源（HRH））和外部融资合作伙伴产生的成本（见附录A，https://links.lww.com/QAD/D996）。患者承担的成本（如交通费、生产力损失）和更广泛的社会成本未包含在内。成本计算仅限于策略之间的增量差异，因此不包括假定不随干预规模变化的固定系统成本（如基础设施、中央行政管理），除非通过服务利用的变化明确建模。项目总成本涵盖了耗材/资源使用和HRH成本的变化；此外，HCW小时作为运营能力的独立指标单独报告。所有成本均以2025年美元表示。基线分析呈现了以固定基年价格表示的未贴现成本，单位成本随时间保持不变，从而避免引入关于工资或价格上涨的复杂性，并确保总成本的变化反映了项目动态而非外生价格波动。敏感性分析探索了统一应用于未来成本的3%和5%贴现率。情景定义 从2025年到2050年模拟了替代的HIV项目策略（表1和附录部分A2，https://links.lww.com/QAD/D996）。这些策略于2025年立即实施，并保持一致直至2050年末。每个策略都与代表稳定的2024年末项目表现的“现状”基线进行比较。在每个策略内，所有其他医疗服务、HCW供给和耗材可用性均被固定。初始人口规模使用100,000（1:147代表人口），从2010年开始。所有分析均使用Python 3.8版本进行，源代码和分析脚本可在Github上获取[14]。表1 HIV项目简化情景相对于马拉维2025-2050年现状的卫生和医疗工作力量影响。情景：相对于现状的总HCW小时数差异（百万）；艾滋病死亡人数差异（千）；HIV/AIDS DALYs差异（百万）；新HIV感染差异；相对于现状的成本节省（百万美元）；每节省一百万美元带来的DALYs变化；条件性/脆弱性收益 1. 用尿液TDF检测替代病毒载量检测：?0.06（?1.11至0.74）；?29.81（?44.84至?16.18）；?1.40（?2.31至?0.61）；?71（?120至?20）；45.7（6.9至81.8）；?57,300（?209,100至94,400）。健康状况影响证据不明确。 2. 取消AGYW的PrEP（停止为15-24岁女性提供PrEP）：?2.10（?3.23至?1.45）；?1.95（?18.91至11.85）；?0.03（?0.95至0.7）；41（?15至97）；89.2（72.4至125.6）；100（?12,000至12,300）。 3. 取消FSW的PrEP：?0.25（?0.88至0.78）；?3.91（?18.15至14.77）；?0.08（?0.69至0.96）；21（?33至76）；7.7（?16.2至37.1）[a]；?41,600（?131,700至48,400）。 4. 取消PLHIV的TPT（除非是结核病病例的儿科联系人，否则停止TPT）：?0.03（?1.34至0.96）；?0.38（?15.63至11.69）；0.02（?0.75至0.62）；?15（?95至64）；0.8（?25.7至38.5）[a]；75,800（?466,400至618,000）。 5. 转换为注射型PrEP（口服PrEP替换为长效注射PrEP）：0.23（?0.50至0.93）；?0.26（?16.54至12.27）；0.04（?0.75至0.68）；0（?59至59）；26.9（2.8至49.0）；69,100（?411,300至549,500）。 6. 针对性TPT（仅为有结核病风险标志的PLHIV提供TPT）：?0.01（?1.33至1.05）；?5.37（?22.14至14.78）；?0.17（?1.21至0.92）；?1（?51至49）；?1.2（?37.1至38.0）[a]；164,600（?1,201,700至1,531,000）。 潜在的健康不利影响（发病率反弹） 7. 取消VMMC（所有VMMC服务中止）：?6.82（?7.95至?5.98）；?3.45（?15.71至11.13）；?0.08（?0.63至0.68）；112（50至170）；111.0（85.1至140.7）；?300（?10,100至9400）。 8. 针对性病毒载量检测（仅针对孕妇和30岁以下人群）：0.05（?1.17至0.99）；16.18（?0.07至29.52）；0.79（?0.11至1.47）；80（10至140）；90.7（53.7至135.4）；11,100（?7500至29,600）。 明确的健康不利影响 9. 减少HIV检测（将所有方式的HIV检测减少50%）：?26.45（?27.87至?25.34）；55.22（35.14至78.00）；3.28（2.41至4.54）；900（840至960）；538.9（507.0至583.6）；6100（3100至9100）。 10. 取消病毒载量检测（取消所有常规病毒载量监测）：0.18（?0.86至0.88）；21.46（12.37至31.72）；1.17（0.58至1.69）；80（30至130）；108.9（81.4至146.3）；11,500（1800至21,100）。 针对所有要素 复合（2、6、7、8、9）：?16.24（?17.22至?14.91）；19.79（4.35至32.61）；0.98（0.04至1.81）；300（230至370）；422.3（370.0至463.1）；2400（?900至5700）。 减少所有要素 复合（1、2、3、4、7、9、10）：?33.97（?35.38至?33.29）；80.96（66.24至93.64）；4.56（3.67至5.37）；1070（990至1160）；812.0（794.0至845.9）；5600（4200至7000）。相对于HIV服务覆盖率和健康系统表现固定在2024年末水平的现状，替代HIV项目简化情景的累积影响。结果为2025-2050年期间的差异。显示了中心估计值（平均值）及95%不确定性区间（UI）。AGYW：青少年女孩和年轻女性；DALYs：致残寿命年；FSW：女性性工作者；HCW：医疗保健工作者工时；PrEP：暴露前预防；TDF：富马酸替诺福韦二吡呋酯；TPT：结核病预防疗法；VMMC：自愿医学男性割礼。1: HCW的负值表示医疗保健工作者时间的减少（即工作力量节省），而正值表示额外的工作力量需求。对于卫生结果，正值表示结果恶化（死亡人数、DALYs或感染人数增加），负值表示健康收益。2: 情景根据其综合的健康和工作力量影响进行分组：条件性/脆弱性收益：在当前假设下显示明显健康收益和HCW节省的策略，但其收益对实施保真度或基础参数不确定性敏感。健康状况影响证据不明确：在模型不确定性范围内对死亡人数、DALYs或HIV发病率没有明显影响的策略。潜在的健康不利影响（发病率反弹）：不确定性区间表明HIV发病率增加，而死亡率和DALYs的不确定性跨越零的策略。明确的健康不利影响：不确定性区间表明死亡率和/或DALYs增加，同时减少医疗保健工作者需求和/或项目支出的策略。[a] 未产生成本节省的运行比例：情景3，0.7；情景4和6，0.5。结果：对于每个策略，我们相对于现状报告了累积HIV感染、艾滋病相关死亡、DALYs、按队伍划分的HCW时间和HIV项目总成本（HRH加耗材）。我们计算了每节省一个单位的HCW时间所带来的额外死亡人数和DALYs，以及每百万美元节省的DALYs；后者在每个节省成本的运行中计算为相对于现状的DALY差异除以节省的美元，乘以一百万，然后在运行中总结。我们还报告了产生成本节省的运行的比例。HCW的减少表示释放的工作人员产能，而不是被消除的岗位；因此HRH成本的减少代表较低的资源需求，而不一定代表现金释放的节省。结果在多个随机重复中得到总结，平均值以95%不确定性区间表示，该区间由±1.96 × SE推导得出。结果：在现状下，2025-2050年期间HIV服务需要8,026万HCW小时（每年309万）。减少HIV诊断或治疗监测（包括识别ART失败和转诊进行依从性咨询）产生了最大的工作力量减少，但带来了最不利的权衡（表1）。将HIV检测减少50%，在2025-2050年期间节省了2,645万HCW小时（95% UI 2,534万至2,787万；?33%），但使艾滋病相关死亡人数增加了55,220（35,140至78,000；+20.1%），HIV/AIDS的DALYs增加了328万（241万至454万；+22.6%）（图1，附录C，https://links.lww.com/QAD/D996）。“减少所有要素”策略产生了最大的运营减少，节省了3,397万HCW小时（3,329万至3,538万；?42.3%），但造成了80,960例额外的艾滋病死亡（66,240至93,640；+29.3%）和456万额外的DALYs（367万至537万；+30.3%）。这两种策略每节省一百万HCW小时都将导致2100至2400例额外的艾滋病死亡。面板显示了2025-2050年期间相对于现状的结果。面板a-c分别显示了临床、护理和药房队伍的累积HCW时间需求差异，与HIV/AIDS DALYs的累积差异作图。误差线代表95%不确定性区间。右下方面板显示了选定策略的年度HIV项目成本。在现状下的HIV项目成本以黑色虚线显示。开放多媒体模式 图1 开放多媒体模式 在替代项目策略下，医疗保健工作者时间需求与HIV/AIDS DALYs（a-c）及HIV项目成本（d）之间的关系。取消病毒载量检测使艾滋病死亡人数增加了21,460（12,370至31,720；+7.8%），DALYs增加了117万（58万至169万；+7.6%），累积HCW节省量为零（0.18万小时；?0.86至0.88万；?0.2%）。将病毒载量检测针对性地应用于30岁以下人群或孕妇，同样对工作力量需求产生微小的变化（0.05万小时；?1.17至0.99万），死亡率和DALYs的不确定性区间跨越零。相比之下，用尿液替诺福韦依从性检测替代病毒载量检测，与29,810例较少的艾滋病死亡（16,180至44,840；?10.7%）和140万较少的DALYs（61万至231万；?9.1%）相关，而HCW需求变化很小。尽管对治疗失败的敏感性较低，但在常规监测期间进行即时检测避免了实验室延迟和返回结果前的丢失。以预防为重点的服务减少产生的群体水平效应较小，尽管运营减少显著。停止VMMC节省了682万HCW小时（598万至795万；?8.5%），并使累积HIV感染增加了112（50至170），而艾滋病死亡人数和DALYs的不确定性区间跨越零。取消青少年女孩和年轻女性的PrEP节省了210万HCW小时（145万至323万；?2.6%），但对感染、死亡和DALYs的影响幅度较小且不确定。

为女性性工作者或治疗性测试（TPT）人群取消 PrEP 所产生的劳动力影响较小且存在不确定性，其死亡率和伤残调整后生命年（DALYs）的不确定性区间同时涵盖了获益与危害。HIV 服务提供大量依赖护理人员时间（见附录 D，https://links.lww.com/QAD/D996），在"维持现状"情形下，护理人员占 HIV 相关卫生人力时间的 74%：每年 228.5 万小时（224.0 万–233.0 万小时），而临床人员则为 41.4 万小时（39.6 万–43.2 万小时）。因此，卫生人力总量的减少主要反映护理时间的缩减；减少 HIV 检测使年度护理需求降至 149.1 万小时（145.7 万–152.6 万小时；-34.7%）。"维持现状"方案在 2025–2050 年间的费用为 19.6 亿美元。降幅最大的是"缩减所有要素"方案（8.120 亿美元；-41.4%）和将 HIV 检测减少 50% 的方案（5.389 亿美元；-27.5%）。取消男性自愿医学环切术（VMMC）和病毒载量监测分别节省了 1.110 亿美元（-5.7%）和 1.089 亿美元（-5.6%）。其他成本影响较小或存在不确定性，采用 3% 和 5% 折现率得出的结论在定性上未发生变化（附录 E，https://links.lww.com/QAD/D996）。讨论：这些发现可为在资金不足以维持或扩大现有服务时对 HIV 方案进行优先级排序提供参考，而不是支持在稳定系统中进行的计划性简化。减少诊断、随访转介和病毒学监测会威胁到降低传播、发病率和死亡率的机制。在马拉维，近期的模型比较表明，2024 年中新感染有 33–75% 归因于未被诊断的人群，而中断抗逆转录病毒治疗者中为 8–20%，已诊断但尚未开始治疗者中则低于 5% [15]。在高 ART 覆盖率和病毒抑制水平下，进一步获益取决于及时的诊断、监测以及治疗失败的管理 [9]。因此，其边际价值被放大：这些服务可维护个体健康、防止传播并减少未来的治疗需求。取消病毒载量监测造成了显著的健康损失，却在人力和成本上几乎无节省，因为随访就诊和 HIV 诊疗仍在继续，只是不再有常规病毒学检测。其价值在于识别治疗失败、支持依从性并及时更换治疗方案。由于我们的模型假设重复监测对病毒抑制具有相对较强且持续的影响，因此可能高估了取消该服务所造成的危害。世界卫生组织的指南日益强调在预算受限情况下保留诊断和监测功能，这与"治疗即预防"的证据相符 [16–18]。在实验室能力受限的地区，采用有针对性的依从性筛查（例如基于诊室尿检的特诺福韦检测）可能比取消病毒学监测更具说服力 [19]。减少预防服务带来的短期影响相对较小，这很可能反映了目标人群范围较窄、DALYs 和避免死亡收益的累积存在滞后，以及高 ART 覆盖率带来的缓冲作用。长效 PrEP 的有限增量影响反映了其取代的是一个覆盖率低、针对性不完善的口服方案，而非扩大了预防覆盖范围。这并不意味着预防缺乏价值，而是指减少新启动人数可能不如在"诊断—治疗—抑制"链内减少服务那样立刻造成伤害。对于 VMMC 而言，停止新的环切术影响较小的原因在于现有覆盖率较高、已环切男性持续受到保护，以及当前 HIV 发病率和风险较低。随着高负担地区外部 HIV 资金缩减和预算压力加剧，这些区别的重要性日益凸显。主要局限性包括经过校准的行为与临床假设、排除家庭及更广泛经济后果的服务提供方视角成本核算，以及对释放出来的员工时间如何重新配置的代表性不足。健康—资源比率反映的是权衡取舍而非配置效率，例如，如果释放出的资源能在其他地方产生更大的健康效益，那么某些健康损失可能是高效的，同时政策优先级、价值观和偏好也至关重要。时间跨度分析显示，减少诊断和治疗监测所导致的 DALYs 损失会随时间递增，这表明短期节省只是将流行病学和临床危害推迟，而非创造持久的效率。将时间跨度从 2035 年调整为 2050 年，或改变折现率，均未改变"维持方案功能的服务"与"造成重大下游危害的服务"之间的定性区别。我们也没有单独量化人力与消耗品约束的差别。未来研究可探讨在替代资源可得性下的重新配置问题。在资金预测下降的背景下，一个关键的政策问题是哪些方案功能对于维持疫情控制最为关键。削弱诊断、留治和病毒学监测，可能会以更大的未来负担换取短期节省。未来研究可评估通过共享卫生系统能力产生的跨病种效应是否会改变 HIV 方案各组成部分的相对优先级。通过共同量化健康损失、卫生人力需求和成本，我们识别出那些以较小健康代价释放资源的项目，以及那些造成显著更大损失的项目，从而为预算受限下的优先级排序提供依据。致谢：我们衷心感谢马拉卫生部的 HIV、性传播疾病与病毒性肝炎局就本研究涉及的政策问题提出的指导，以及在分析过程中进行的宝贵讨论。感谢马拉维卡穆祖健康科学大学卫生经济学与政策单元持续的支持与参与。我们也感谢 HIV 建模联盟的成员们在本研究开展期间的有益讨论、技术输入和战略方向指引。资助：Thanzi la Mawa 项目由惠康基金会（223120/Z/21/Z）资助。T.B.H.、T.D.M.、M.M.、R.M.W. 和 B.S. 感谢英国医学研究理事会全球传染病分析中心（编号 MR/X020258/1）的资助。该英国资助项目在全球健康 EDCTP3 联合项目框架内开展。T.D.M.、M.M.、R.E.M.、B.S. 和 T.B.H. 还感谢 Community Jameel 提供的资助。作者贡献：概念构思：T.D.M.、T.C. 和 T.B.H. 方法学：T.D.M.、A.P. 和 T.B.H. 数据整理：T.D.M. 和 T.C. 正式分析：T.D.M. 和 T.B.H. 经费获取：P.R. 和 T.B.H. 原稿撰写：T.D.M.、T.B.H.、B.S.、R.M.-W.、M.M. 和 S.B. 审稿与编辑：T.D.M.、S.B.、T.C.、M.M.、P.M.、B.S.、R.M.-W.、P.R.、A.P. 和 T.B.H.利益冲突声明：不存在利益冲突。