既往腹部手术对 Ivor Lewis 食管切除术后结局的影响：1000 例连续病例的回顾性分析

《International Journal of Surgery》：Impact of prior abdominal surgery on postoperative outcomes following Ivor Lewis esophagectomy: a retrospective analysis of 1000 consecutive patients

　　

背景：Ivor Lewis 食管切除术是治疗食管癌的一种成熟且标准化的手术方法。既往腹部手术史可能因增加复杂性而影响肿瘤切除术的术后结局。本研究调查既往腹部手术对接受 Ivor Lewis 食管切除术患者的潜在影响。

方法：这是一项在大型医疗机构开展的后瞻性单中心研究。共纳入 1000 例于 2016 年至 2023 年间因食管癌接受 Ivor Lewis 食管切除术的连续患者。将既往有腹部手术史的患者与无手术史的患者进行比较，并分析术后并发症、手术时间、食管切除术类型、住院时间和院内死亡率。根据既往手术的次数（单次与多次）、类型（微创与开放以及小型与大型）和解剖位置（上腹部与下腹部手术）进行亚组分层。

结果：在 1000 名患者中，40.7%（n = 407）在接受 Ivor Lewis 食管切除术前曾接受过腹部手术。既往有腹部手术史的患者更常接受开放食管切除术（P < 0.001），并经历更严重的术后并发症（Clavien-Dindo ≥ IIIb 级）（P = 0.004），多变量回归分析支持这一结果（校正后 OR 值，1.750；95% CI：1.184–2.588；P = 0.005）。特别是，肺部并发症（P = 0.005）和术后输血（P = 0.025）发生得更频繁。既往有大型腹部手术史（n = 105，P = 0.018）或多次既往腹部干预史（n = 118，P = 0.007）的患者发生吻合口瘘的频率更高。此外，既往有上腹部手术史（n = 93）的患者更常接受开放切除术（P < 0.001），并更频繁地经历吻合口瘘或胃管坏死（P = 0.038）。

结论：既往腹部手术是严重术后并发症的独立预测因子，因此应将其视为接受 Ivor Lewis 食管切除术患者风险分层的关键参数。

引言
Ivor Lewis 食管切除术是治疗食管癌和胃食管结合部癌患者的有效疗法 [1,2]。尽管治疗模式取得了进步，包括多模式方案以及新辅助和辅助化疗或免疫治疗的改进，但手术仍是治疗食管癌的基石 [2–4]。

这种恶性肿瘤具有侵袭性强、5 年生存率低（约 25%）的特点，且在转移期显著降低 [5,6]。每年全球有超过 55 万例食管癌新发病例 [7]。尽管食管鳞状细胞癌的发病率略有下降，但食管腺癌的新发诊断病例数却在增加，尤其是在高收入国家 [8]。随着西方工业化国家患者的平均年龄持续上升 [9] 以及癌症发病率增加——尤其是老年人中 [10]——大多数肿瘤患者将伴有相关的病史。

亮点
既往腹部手术史显著增加了 Ivor Lewis 切除术后严重并发症的风险。
既往有大型或多次腹部干预史的患者更常见吻合口瘘。
既往腹部手术应纳入接受 Ivor Lewis 食管切除术患者的风险分层中。

鉴于 Ivor Lewis 食管切除术作为胸腹两腔手术操作的复杂性，围手术期并发症与发病率和死亡率相关 [11,12]。既往关于不同手术程序的研究报道指出，既往腹部手术史可能影响后续程序（如胃或结肠切除术）的复杂性，同时也是围手术期并发症的风险因素 [13–15]。例如，既往开放、上消化道和胆道手术与接受胆道手术患者的风险增加相关 [16]。此外，既往有胃切除史并接受胰十二指肠切除术的患者估计失血量更高且输血更频繁 [17]。既往研究表明，前肠手术可能增加后续食管切除术的技术复杂性。尽管有报道指出既往有抗反流或食管裂孔疝修补史的患者围手术期发病率更高，包括并发症和再手术率增加 [18,19]，但另一项研究未能检测到后续食管切除术存在显著的并发症风险 [20]。然而，这些研究仅限于既往有前肠手术史的患者，并分析了各种食管切除术程序，而既往腹部手术对接受标准化 Ivor Lewis 食管切除术的大型特定癌症队列的影响尚未得到充分阐明。

这项大型单中心研究的目的是检验以下假设：既往腹部手术史会影响接受 Ivor Lewis 食管切除术治疗食管癌患者的术后结局，包括围手术期并发症（如肺部并发症、术后血制品的使用、胸腔积液引流和吻合口瘘），以及住院时间和院内死亡率。

方法
患者
共纳入 1000 例于 2016 年至 2023 年间在科隆大学医院普通、内脏、胸外及移植外科因食管癌接受 Ivor Lewis 食管切除术的连续患者。本研究包括从前瞻性维护的数据库中回顾性分析的数据。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行，并获得了当地伦理委员会的批准。

纳入标准
纳入标准如下：患有食管癌或胃食管结合部腺癌或鳞状细胞癌的患者。所有患者均接受了 Ivor Lewis 食管切除术。纳入常规开放、混合式和全微创手术程序。排除接受经食管裂孔食管切除术、（次）全胃切除术或三阶段 McKeown 食管切除术的患者。排除因急诊指征或良性指征接受食管切除术的患者。为减少选择偏倚，纳入连续患者。

手术程序
标准手术程序为 Ivor Lewis 食管切除术。腹部阶段之后进行右胸入路整块食管切除，并标准化清扫腹腔和纵隔淋巴结的两个区域。重建采用胸腔内环形吻合器食管胃吻合术。手术技术包括开放入路（腹部和胸部阶段均为开放）、混合切除（腹腔镜腹部阶段结合开放右胸切口）或全微创手术（腹腔镜 - 胸腔镜或全机器人）。中转开放手术的患者与原发性开放手术患者归为一组，作为单一队列进行分析。

我们机构的快速康复标准方案包括术前有氧运动、微创手术以及术中液体管理。术后患者通常在重症监护室停留 1 至 2 天。最初几天通常禁食（禁食；NPO），必要时提供肠外营养。尽早拔除胸腔引流管。术后镇痛策略通常包括硬膜外麻醉和/或阿片类药物，以及 WHO 第一阶梯镇痛药。此外，增强康复方案包括术后第一天在受过培训的理疗师协助下进行早期活动，以及使用 Triflo 激励式肺量计进行标准化术后呼吸训练，如有必要，进行双相间歇正压气道通气或无创通气。

亚组
每项亚组分析均在既往有腹部手术史的患者队列中单独进行。

根据既往手术次数将患者分为两组；仅纳入至少有一次既往手术史的患者进行分析。将这些患者分为两个队列：单次既往手术程序和多次既往手术。对于此特定亚组，未区分腹腔镜和开放手术，也未区分上腹部和下腹部手术。

还根据既往手术类型（微创与开放）对患者进行分层。既往有手术史的患者组被细分为一次或多次既往开放手术者与任何数量的腹腔镜手术者。如果至少有一次既往手术是通过开放入路进行的，无论额外微创手术的数量如何，患者均被分类为有开放手术史。仅纳入既往手术类型有记录的患者。关于既往手术是开放还是微创信息未知或缺失的患者被排除在此分析之外。

此外，还根据既往手术类型（小型与大型）对患者进行细分；仅纳入有既往手术干预记录的患者。这些患者被分为两组：第一组为小型手术，包括阑尾切除术、胆囊切除术、疝修补或诊断性腹腔镜。第二组患者（既往大型手术）至少有一项如结肠、直肠、肾、前列腺、子宫、胰腺、脾脏或胃的手术或（部分）切除术，无论额外小型手术的数量如何。

仅纳入至少有一次既往手术的患者。根据既往手术的解剖位置将患者分为两组：在脐以上（包括胆囊切除术、胰腺或脾脏切除、胃底折叠术、胃部手术和上部正中切口剖腹术）进行一次或多次手术的患者被归类为上腹部手术组，无论是否在脐以下进行其他手术，其余患者被归为下腹部手术组。

由于所有亚组（手术次数、类型或部位）仅在既往有腹部手术史的患者中定义，亚组分析仅限于该队列。这些亚组分析被视为探索性分析，未进行多重比较校正。

结局
本研究的主要结局是既往腹部手术史相关的术后结局。为描述并发症，收集了额外数据，包括吻合口瘘；肺部并发症 [肺炎、吸入、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、呼吸衰竭、气管切开术和重新插管]；胸腔积液引流；以及术后血制品。次要结局包括手术类型、总手术时间、住院时间和院内死亡率，定义为出院前发生的死亡。

数据收集
人口学、临床和围手术期数据通过前瞻性方式收集。此外，还记录了最终病理数据。手术时间由手术室人员记录。通过患者在初次入院时填写的问卷确认腹部手术史。问卷中的信息在问诊期间得到核实，并由经过培训的医师审查。

并发症评估
并发症定义为术后异常事件，并使用 Clavien–Dindo (CD) 分级系统对并发症进行分组。至少一个被归类为 CD IIIb 级或更高的事件定义为严重并发症。对于每位患者，使用最高的 CD 分级进行分析。如果肺部并发症符合 CD IIIb 级或更高的标准，则将其纳入。

统计学
使用 IBM SPSS Statistics（版本 30.0.0.0；美国纽约州 Armonk）进行数据收集、录入和统计分析。P 值小于 0.05 被视为具有统计学意义。使用卡方检验评估定性变量。构建多变量二元 logistic 回归模型以评估既往腹部手术史与术后并发症之间的独立关联。性别（男与女）、年龄（<65 与≥65 岁）、ASA 分级、体质指数（BMI）（≥30 与<30）、吸烟（现患/既往与无）、肺功能（第一秒用力呼气容积 [FEV1]<80% 与 FEV1≥80%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（有与无）、体重减轻（≥10% 与<10%）、定位 [胃食管结合部 (GEJ) 与食管]、组织学 [鳞状细胞癌 (SCC) 与腺癌 (AC)]、新辅助治疗（有与无）、pT 和 pN 分期、手术入路（开放与微创）以及腹部手术史（有与无）通过 Enter 法同时纳入模型。缺失数据采用完整病例（列表删除）分析进行处理。最终的多变量 logistic 回归模型纳入 772 例患者。结果报告为校正后优势比 (ORs) 及 95% 置信区间 (CIs)。使用 Hosmer–Lemeshow 拟合优度检验评估模型拟合度。所有临床数据均通过前瞻性方式收集并进行后瞻性分析。

结果
在纳入的 1000 例于科隆大学医院接受 Ivor Lewis 食管切除术的患者中，407 例 (40.7%) 有既往手术史，593 例 (59.3%) 无。临床病理特征见表 1。大多数患者为男性（82.5% 男性对 17.5% 女性）。总共 557 例患者 (55.7%) 年龄小于 65 岁，中位年龄为 63 岁。约一半患者 (54.8%) 的围手术期风险评分归类为 ASA II 级，既往有手术史与无手术史的患者之间无显著差异 (P = 0.221)。组间营养状况相当，因为体重减轻无差异 (P = 0.849)。吸烟状态 (P = 0.849) 和肿瘤定位 (P = 0.992) 也无差异。同样，两组间的组织学 (P = 0.593)、(y)pT 分期 (P = 0.919) 或 (y)pN 分期 (P = 0.196) 的病理 TNM 分期无显著差异。

大多数患者（46.5%）呈现局部（y)pT3肿瘤分期，且在48.6%的病例中至少有一个淋巴结阳性（y)pN+。大多数患者（91.9%）在手术前接受了新辅助治疗（P = 0.994）。

表1 患者一般特征及分期方式

| 特征 | 总计 | 腹部手术史：无 | 腹部手术史：有 | P值 |
|------|------|----------------|----------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 1000 (100) | 593 (100) | 407 (100) | |
| 性别 | | | | <0.001 |
| 男性 | 825 (82.5) | 517 (87.2) | 308 (75.7) | |
| 女性 | 175 (17.5) | 76 (12.8) | 99 (24.3) | |
| 年龄 | | | | 0.015 |
| <65岁 | 557 (55.7) | 349 (58.9) | 208 (51.1) | |
| ≥65岁 | 443 (44.3) | 244 (41.1) | 199 (48.9) | |
| ASA评分* | | | | 0.221 |
| 1级 | 148 (15.0) | 85 (14.5) | 63 (15.7) | |
| 2级 | 541 (54.8) | 316 (53.9) | 225 (56.0) | |
| 3级 | 297 (30.1) | 185 (31.6) | 112 (27.9) | |
| 4级 | 2 (0.2) | 0 (0) | 2 (0.5) | |
| BMI* | | | | 0.372 |
| <30 kg/m2 | 766 (76.8) | 461 (77.7) | 305 (75.3) | |
| ≥30 kg/m2 | 232 (23.2) | 132 (22.3) | 100 (24.7) | |
| 体重下降* | | | | 0.849 |
| ≤10% | 573 (68.7) | 335 (68.8) | 238 (68.6) | |
| >10% | 261 (31.3) | 152 (31.2) | 109 (31.4) | |
| COPD | | | | 0.172 |
| 无 | 923 (92.3) | 553 (93.3) | 370 (90.9) | |
| 有 | 77 (7.7) | 40 (6.7) | 37 (9.1) | |
| 吸烟状态* | | | | 0.849 |
| 从不吸烟 | 327 (34.2) | 191 (33.9) | 136 (34.5) | |
| 既往/目前吸烟 | 630 (65.8) | 372 (66.1) | 258 (65.5) | |
| 肿瘤位置* | | | | 0.992 |
| 食管 | 519 (52.0) | 308 (51.9) | 211 (52.0) | |
| 胃食管结合部 | 480 (48.0) | 285 (48.1) | 195 (48.0) | |
| 组织学类型 | | | | 0.593 |
| 腺癌 | 809 (80.9) | 483 (81.5) | 326 (80.1) | |
| 鳞状细胞癌 | 191 (19.1) | 110 (18.5) | 81 (19.9) | |
| (y)pT分期 | | | | 0.919 |
| 0 | 181 (18.1) | 103 (17.4) | 78 (19.2) | |
| 1 | 180 (18.0) | 105 (17.7) | 75 (18.4) | |
| 2 | 146 (14.6) | 88 (14.8) | 58 (14.3) | |
| 3 | 465 (46.5) | 279 (47.0) | 186 (45.7) | |
| 4 | 28 (2.8) | 18 (3.0) | 10 (2.5) | |
| (y)pN分期 | | | | 0.196 |
| 0 | 514 (51.4) | 296 (49.9) | 218 (53.6) | |
| 1 | 233 (23.3) | 135 (22.8) | 98 (24.1) | |
| 2 | 133 (13.3) | 90 (15.2) | 43 (10.6) | |
| 3 | 120 (12.0) | 72 (12.1) | 48 (11.8) | |
| 新辅助治疗 | | | | 0.994 |
| 无 | 81 (8.1) | 48 (8.1) | 33 (8.1) | |
| 有 | 919 (91.9) | 545 (91.9) | 374 (91.9) | |

*并非所有患者均有相关数据。

在食管切除术前共进行了524次手术。大多数手术在外部医院进行，数据通过问卷在患者首次就诊我科时收集。所有报告的手术，包括同一患者的多次手术，均列于表2中。实施最多的手术为阑尾切除术（n = 168；32.1%），其次是胆囊切除术（n = 55；10.5%）和腹股沟疝修补术（n = 55；10.5%）。对于此表，手术未区分开放和腹腔镜手术。两期食管切除术的腹部阶段未视为既往腹部手术，因此未包含在表2中。在新辅助治疗开始前进行的诊断性腹腔镜检查被作为既往手术纳入，占所有手术的4.6%（n = 24）。

表2 既往腹部手术类型

| 手术类型 | n (%) |
|----------|-------|
| 总计 | 524 (100) |
| 阑尾切除术 | 168 (32.1) |
| 胆囊切除术 | 55 (10.5) |
| 腹股沟疝修补术 | 55 (10.5) |
| 妇科手术 | 46 (8.8) |
| 其他疝修补术 | 39 (7.4) |
| 肠道手术（如结肠切除） | 36 (6.9) |
| 泌尿外科手术（如前列腺切除） | 24 (4.6) |
| 诊断性腹腔镜检查 | 24 (4.6) |
| 胃底折叠术或食管裂孔疝修补 | 18 (3.4) |
| 肾脏手术 | 13 (2.5) |
| 剖宫产 | 13 (2.5) |
| 脾切除术 | 6 (1.1) |
| 其他 | 27 (5.2) |

首先，基于分析参数对有无既往手术的患者组进行了比较。在此分析中，所有具有任何类型或次数既往手术的患者与无任何既往手术的患者进行了比较（表3）。

表3 有或无既往腹部手术患者的比较

| 参数 | 总计 | 腹部手术史：无 | 腹部手术史：有 | P值 |
|------|------|----------------|----------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 1000 (100) | 593 (100) | 407 (100) | |
| 食管切除方式 | | | | <0.001 |
| 开放 | 102 (10.2) | 44 (7.4) | 58 (14.3) | |
| 微创/混合 | 898 (89.8) | 549 (92.6) | 349 (85.7) | |
| 食管切除方式（详细分类） | | | | 0.004 |
| 开放 | 102 (10.2) | 44 (7.4) | 58 (14.3) | |
| 混合 | 658 (65.8) | 397 (66.9) | 261 (64.1) | |
| 腹腔镜/胸腔镜 | 109 (10.9) | 71 (12.0) | 38 (9.3) | |
| 机器人辅助 | 131 (13.1) | 81 (13.7) | 50 (12.3) | |
| 总手术时间* | | | | 0.652 |
| ≤6小时 | 499 (57.2) | 298 (56.5) | 201 (58.1) | |
| >6小时 | 374 (42.8) | 229 (43.5) | 145 (41.9) | |
| 围手术期并发症 | | | | 0.004 |
| Clavien-Dindo ≤ IIIa级 | 826 (82.6) | 507 (85.5) | 319 (78.4) | |
| Clavien-Dindo ≥ IIIb级 | 174 (17.4) | 86 (14.5) | 88 (21.6) | |
| 吻合口漏或管道坏死 | | | | 0.798 |
| 无 | 859 (85.9) | 508 (85.7) | 351 (86.2) | |
| 有 | 141 (14.1) | 85 (14.3) | 56 (13.8) | |
| 肺部并发症 | | | | 0.005 |
| 无 | 831 (83.1) | 509 (85.8) | 322 (79.1) | |
| 有 | 169 (16.9) | 84 (14.2) | 85 (20.9) | |
| 肺炎 | | | | 0.001 |
| 无 | 876 (87.6) | 536 (90.4) | 340 (83.5) | |
| 有 | 124 (12.4) | 57 (9.6) | 67 (16.5) | |
| 误吸 | | | | 0.028 |
| 无 | 962 (96.2) | 577 (97.3) | 385 (94.6) | |
| 有 | 38 (3.8) | 16 (2.7) | 22 (5.4) | |
| ARDS | | | | 0.006 |
| 无 | 982 (98.2) | 588 (99.2) | 394 (96.8) | |
| 有 | 18 (1.8) | 5 (0.8) | 13 (3.2) | |
| 呼吸衰竭* | | | | 0.005 |
| 机械通气 ≤72小时 | 924 (92.7) | 561 (94.6) | 363 (89.9) | |
| 机械通气 >72小时 | 73 (7.3) | 32 (5.4) | 41 (10.1) | |
| 气管切开 | | | | 0.026 |
| 无 | 956 (95.6) | 574 (96.8) | 382 (93.9) | |
| 有 | 44 (4.4) | 19 (3.2) | 25 (6.1) | |
| 重新插管* | | | | 0.008 |
| 无 | 880 (88.3) | 534 (90.5) | 346 (85.0) | |
| 有 | 117 (11.7) | 56 (9.5) | 61 (15.0) | |
| 胸腔积液引流* | | | | 0.015 |
| 无 | 857 (85.8) | 521 (88.0) | 336 (82.6) | |
| 有 | 142 (14.2) | 71 (12.0) | 71 (17.4) | |
| 术后输血制品* | | | | 0.025 |
| 无 | 948 (95.2) | 569 (96.4) | 379 (93.3) | |
| 有 | 48 (4.8) | 21 (3.6) | 27 (6.7) | |
| 住院时间* | | | | 0.950 |
| ≤15天 | 587 (59.2) | 349 (59.2) | 238 (59.4) | |
| >15天 | 404 (40.8) | 241 (40.8) | 163 (40.6) | |
| 院内死亡率* | | | | 0.288 |
| 无 | 963 (98.3) | 576 (98.6) | 387 (97.7) | |
| 有 | 17 (1.7) | 8 (1.4) | 9 (2.3) | |

*并非所有患者均有相关数据。

有既往腹部手术史的患者更多接受开放食管切除术（14.3% vs 7.4%；P < 0.001）。有无既往手术患者的总手术时间无差异（中位数，6小时[IQR，5.5-7]；P = 0.652）。有既往手术的患者表现出更严重的并发症，CD评分IIIb级及以上（21.6% vs 14.5%；P = 0.004）。虽然吻合口漏和管道坏死无差异（P = 0.798），但有既往手术组的肺部并发症发生更频繁（20.9% vs 14.2%；P = 0.005）。特别是，肺炎（16.5% vs 9.6%；P = 0.001）、误吸（5.4% vs 2.7%；P = 0.028）、ARDS（3.2% vs 0.8%；P = 0.006）、侵入性通气超过72小时（10.1% vs 5.4%；P = 0.005）、气管切开（6.1% vs 3.2%；P = 0.026）和重新插管（15% vs 9.5%；P = 0.008）在有既往手术的患者中更为常见。此外，这些患者术后更常需要胸腔积液引流（17.4% vs 12.0%；P = 0.015）以及术后输血制品（6.7% vs 3.6%；P = 0.025）。两组之间的住院时间（中位数，14天[IQR，12-19.5]；P = 0.950）和院内死亡率（P = 0.288）无差异（表3）。两组之间的总生存率无差异（P = 0.639）（补充数字内容图S1，可在以下地址获取：https://links.lww.com/JS9/H690）。

此外，多变量二元logistic回归分析表明，既往腹部手术史与术后并发症独立相关（校正OR，1.750；95% CI：1.184-2.588；P = 0.005），而性别、年龄、ASA评分、BMI、吸烟、肺功能（FEV1 < 80%）、体重下降、肿瘤位置、组织学类型、新辅助治疗以及pT和pN分期与并发症无显著关联。开放手术方式（校正OR，0.505；95% CI：0.281-0.909；P = 0.023）和COPD（校正OR，2.657；95% CI：1.507-4.682；P < 0.001）也与术后并发症显著相关（表4）。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验表明logistic回归模型具有良好拟合度（χ2 = 12.002，df = 8；P = 0.151）。

表4 多变量二元logistic回归表明，既往腹部手术与围手术期并发症独立相关

| 特征 | 比较 | OR值 | 95% CI | P值 |
|------|------|------|--------|-----|
| 性别 | 男性 vs 女性 | 1.117 | 0.662-1.882 | 0.679 |
| 年龄 | ≥65岁 vs <65岁 | 1.089 | 0.737-1.609 | 0.668 |
| ASA评分 | II vs I | 1.023 | 0.591-1.772 | 0.934 |
| | III vs I | 0.995 | 0.532-1.859 | 0.987 |
| | IV vs I | 2.214 | 0.112-43.840 | 0.602 |
| BMI | ≥30 vs <30 | 1.219 | 0.771-1.928 | 0.396 |
| 吸烟 | 活跃/既往 vs 无 | 1.089 | 0.692-1.713 | 0.713 |
| FEV1 < 80% | 有 vs 无 | 1.437 | 0.927-2.228 | 0.105 |
| COPD | 有 vs 无 | 2.657 | 1.507-4.682 | <0.001 |
| 体重下降>10% | 有 vs 无 | 1.258 | 0.833-1.899 | 0.275 |
| 位置 | GEJ vs 食管 | 1.027 | 0.659-1.602 | 0.906 |
| 组织学 | SCC vs AC | 1.348 | 0.781-2.327 | 0.283 |
| 新辅助治疗 | 有 vs 无 | 0.516 | 0.231-1.153 | 0.107 |
| pT分期 | 1 vs 0 | 1.166 | 0.605-2.248 | 0.647 |
| | 2 vs 0 | 0.789 | 0.392-1.588 | 0.507 |
| | 3 vs 0 | 0.821 | 0.459-1.468 | 0.506 |
| | 4 vs 0 | 0.904 | 0.277-2.947 | 0.867 |
| pN分期 | 1 vs 0 | 0.848 | 0.513-1.403 | 0.521 |
| | 2 vs 0 | 1.232 | 0.653-2.323 | 0.519 |
| | 3 vs 0 | 1.036 | 0.539-1.993 | 0.915 |
| 开放 vs 微创 | 有 vs 无 | 0.505 | 0.281-0.909 | 0.023 |
| 既往腹部手术史 | 有 vs 无 | 1.750 | 1.184-2.588 | 0.005 |

此外，还评估了既往手术干预次数对结果的影响。各组之间在食管切除方式（P = 0.320）、总手术时间（P = 0.107）和总体围手术期并发症（P = 0.509）方面无差异。值得注意的是，有既往多次手术史的患者更常发生食管切除术特异性并发症，如吻合口漏或胃管道坏死（21.2% vs 10.7%；P = 0.005）。特别是，每项单独分析的并发症均呈现相同模式：吻合口漏在有多次既往手术的患者中更为常见（20.3% vs 10.4%；P = 0.007）。此外，该组的胃管道坏死发生率也更高（5.0% vs 1.1%；P = 0.045）。住院时间在多次手术患者中呈延长趋势，但未达到统计学显著性（47.9% vs 37.7%；P = 0.059）。其他参数无差异（表5）。

表5 多次或单次既往手术患者的分析

| 参数 | 总计 | 既往手术次数：单次 | 既往手术次数：多次 | P值 |
|------|------|-------------------|-------------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 407 (100) | 289 (100) | 118 (100) | |
| 食管切除方式 | | | | 0.320 |
| 开放 | 58 (14.3) | 38 (13.1) | 20 (16.9) | |
| 微创 | 349 (85.7) | 251 (86.9) | 98 (83.1) | |
| 总手术时间* | | | | 0.107 |
| ≤6小时 | 201 (58.1) | 138 (55.4) | 63 (64.9) | |
| >6小时 | 145 (41.9) | 111 (44.6) | 34 (35.1) | |
| 围手术期并发症 | | | | 0.509 |
| Clavien-Dindo ≤ IIIa | 319 (78.4) | 229 (79.2) | 90 (76.3) | |
| Clavien-Dindo ≥ IIIb | 88 (21.6) | 60 (20.8) | 28 (23.7) | |
| 吻合口漏或管道坏死 | | | | 0.005 |
| 无 | 351 (86.2) | 258 (89.3) | 93 (78.8) | |
| 有 | 56 (13.8) | 31 (10.7) | 25 (21.2) | |
| 吻合口漏 | | | | 0.007 |
| 无 | 353 (86.7) | 259 (89.6) | 94 (79.7) | |
| 有 | 54 (13.3) | 30 (10.4) | 24 (20.3) | |
| 管道坏死* | | | | 0.045 |
| 无 | 264 (97.8) | 188 (98.9) | 76 (95.0) | |
| 有 | 6 (2.2) | 2 (1.1) | 4 (5.0) | |
| 肺部并发症 | | | | 0.327 |
| 无 | 322 (79.1) | 225 (79.9) | 97 (82.2) | |
| 有 | 85 (20.9) | 64 (22.1) | 21 (17.8) | |
| 重新插管 | | | | 0.687 |
| 无 | 346 (85.0) | 247 (85.5) | 99 (83.9) | |
| 有 | 61 (15.0) | 42 (14.5) | 19 (16.1) | |
| 住院时间* | | | | 0.059 |
| ≤15天 | 238 (59.4) | 177 (62.3) | 61 (52.1) | |
| >15天 | 163 (40.6) | 107 (37.7) | 56 (47.9) | |
| 院内死亡率* | | | | 0.788 |
| 无 | 387 (97.7) | 274 (97.9) | 113 (97.4) | |
| 有 | 9 (2.3) | 6 (2.1) | 3 (2.6) | |

*并非所有患者均有相关数据。

此外，还分析了手术类型（微创或开放手术）的影响。既往手术是开放还是微创信息未知或缺失的患者（n = 67）被排除在此分析之外。有既往开放手术史的患者更可能接受开放食管切除术（17.8% vs 8.7%；P = 0.025）。对于这些患者，总手术时间超过6小时的比例更高（47.4% vs 35.1%；P = 0.049）。此外，该组的住院时间更长，住院超过15天的比例更高（45.7% vs 33.0%；P = 0.026）。食管切除术特异性并发症（吻合口漏或胃管道坏死）呈无统计学显著性趋势（P = 0.069）。其余参数无差异（表6）。

表6 微创与开放既往手术患者的比较

| 参数 | 总计 | 既往手术类型：微创 | 既往手术类型：开放 | P值 |
|------|------|-------------------|-------------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 340 (100) | 118 (100) | 222 (100) | |
| 食管切除方式 | | | | 0.025 |
| 开放 | 50 (14.7) | 10 (8.7) | 40 (17.8) | |
| 微创 | 290 (85.3) | 105 (91.3) | 185 (82.2) | |
| 总手术时间* | | | | 0.049 |
| ≤6小时 | 162 (56.6) | 61 (64.9) | 101 (52.6) | |
| >6小时 | 124 (43.4) | 33 (35.1) | 91 (47.4) | |
| 围手术期并发症 | | | | 0.200 |
| Clavien-Dindo ≤ IIIa | 261 (76.8) | 93 (80.9) | 168 (76.8) | |
| Clavien-Dindo ≥ IIIb | 79 (23.2) | 22 (19.1) | 57 (25.3) | |
| 吻合口漏或管道坏死 | | | | 0.069 |
| 无 | 291 (85.6) | 104 (90.4) | 187 (83.1) | |
| 有 | 49 (14.4) | 11 (9.6) | 38 (16.9) | |
| 肺部并发症 | | | | 0.787 |
| 无 | 266 (78.2) | 89 (77.4) | 177 (78.7) | |
| 有 | 74 (21.8) | 26 (22.6) | 48 (21.3) | |
| 重新插管 | | | | 0.418 |
| 无 | 285 (83.8) | 99 (86.1) | 186 (82.7) | |
| 有 | 55 (16.2) | 16 (13.9) | 39 (17.3) | |
| 住院时间* | | | | 0.026 |
| ≤15天 | 196 (58.5) | 75 (67.0) | 121 (54.3) | |
| >15天 | 139 (41.5) | 37 (33.0) | 102 (45.7) | |
| 院内死亡率* | | | | 0.984 |
| 无 | 321 (97.3) | 108 (97.3) | 213 (97.3) | |
| 有 | 9 (2.7) | 3 (2.7) | 6 (2.7) | |

*并非所有患者均有相关数据。

随后，评估了既往手术类型（小手术或大手术）的影响。有既往大手术史的患者更常发生食管切除术特异性并发症（20.0% vs 11.6%；P = 0.031）。特别是，吻合口漏在这些患者中更为常见（20.0% vs 10.9%；P = 0.018），而胃管道坏死的发生率无显著差异（P = 0.132）。这些患者还需要更频繁地重新插管（21.0% vs 12.9%；P = 0.047）并且住院时间更长（54.4% vs 35.9%；P = 0.001）。其他数值无统计学显著性（表7）。

表7 既往手术类型的差异

| 参数 | 总计 | 既往手术类型：小手术 | 既往手术类型：大手术 | P值 |
|------|------|---------------------|---------------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 407 (100) | 302 (100) | 105 (100) | |
| 食管切除方式 | | | | 0.023 |
| 开放 | 58 (14.3) | 36 (11.9) | 22 (21.0) | |
| 微创 | 349 (85.7) | 266 (88.1) | 83 (79.0) | |
| 总手术时间* | | | | 0.222 |
| ≤6小时 | 201 (58.1) | 142 (56.1) | 59 (63.4) | |
| >6小时 | 145 (41.9) | 111 (43.9) | 34 (36.6) | |
| 围手术期并发症 | | | | 0.083 |
| Clavien-Dindo ≤ IIIa | 319 (78.4) | 243 (80.5) | 76 (72.4) | |
| Clavien-Dindo ≥ IIIb | 88 (21.6) | 59 (19.5) | 29 (27.6) | |
| 吻合口漏或管道坏死 | | | | 0.031 |
| 无 | 351 (86.2) | 267 (88.4) | 84 (80.0) | |
| 有 | 56 (13.8) | 35 (11.6) | 21 (20.0) | |
| 吻合口漏 | | | | 0.018 |
| 无 | 353 (86.7) | 269 (89.1) | 84 (80.0) | |
| 有 | 54 (13.3) | 33 (10.9) | 21 (20.0) | |
| 管道坏死* | | | | 0.132 |
| 无 | 264 (97.8) | 191 (97.0) | 73 (100) | |
| 有 | 6 (2.2) | 6 (3.0) | 0 (0) | |
| 肺部并发症 | | | | 0.765 |
| 无 | 322 (79.1) | 240 (79.5) | 82 (78.1) | |
| 有 | 85 (20.9) | 62 (20.5) | 23 (21.9) | |
| 重新插管 | | | | 0.047 |
| 无 | 346 (85.0) | 263 (87.1) | 83 (79.0) | |
| 有 | 61 (15.0) | 39 (12.9) | 22 (21.0) | |
| 住院时间* | | | | 0.001 |
| ≤15天 | 238 (59.4) | 191 (64.1) | 47 (59.4) | |
| >15天 | 163 (40.6) | 107 (35.9) | 56 (54.4) | |
| 院内死亡率* | | | | 0.187 |
| 无 | 387 (97.7) | 290 (98.3) | 97 (96.0) | |
| 有 | 9 (2.3) | 5 (1.7) | 4 (4.0) | |

*并非所有患者均有相关数据。

此外，在最终分析中，评估了既往手术的解剖学位置对结果的影响。接受过既往上腹部手术的患者组更常接受开放食管切除术（26.6% vs 10.5%；P < 0.001）。有趣的是，管道相关并发症（吻合口漏或管道坏死）在有既往上腹部手术史的患者组中发生更频繁（20.2% vs 11.8%；P = 0.038）。然而，当分别单独分析时，各项具体并发症均未达到统计学显著性（P = 0.116和P = 0.157）。尽管两组之间CD IIIb级或以上的总体围手术期并发症发生率相似（P = 0.926），但有既往上腹部手术史的患者的住院时间和院内死亡率更高（50.0% vs 37.9%；P = 0.040，以及6.5% vs 1.0%；P = 0.002，分别为）。其余参数无差异（表8）。所有亚组分析均为探索性，应谨慎解释。

表8 既往手术解剖学位置的比较

| 参数 | 总计 | 既往手术位置：下腹部 | 既往手术位置：上腹部 | P值 |
|------|------|---------------------|---------------------|-----|
| n (%) | n (%) | n (%) | | |
| 患者人数 | 407 (100) | 314 (100) | 93 (100) | |
| 食管切除方式 | | | | <0.001 |
| 开放 | 58 (14.3) | 33 (10.5) | 25 (26.6) | |
| 微创 | 349 (85.7) | 280 (89.5) | 69 (73.4) | |
| 总手术时间* | | | | 0.211 |
| ≤6小时 | 201 (58.1) | 156 (60.0) | 45 (52.3) | |
| >6小时 | 145 (41.9) | 104 (40.0) | 41 (47.7) | |
| 围手术期并发症 | | | | 0.926 |
| Clavien-Dindo ≤ IIIa | 319 (78.4) | 245 (78.3) | 74 (78.7) | |
| Clavien-Dindo ≥ IIIb | 88 (21.6) | 68 (21.7) | 20 (21.3) | |
| 吻合口漏或管道坏死 | | | | 0.038 |
| 无 | 351 (86.2) | 276 (88.2) | 75 (79.8) | |
| 有 | 56 (13.8) | 37 (11.8) | 19 (20.2) | |
| 吻合口漏 | | | | 0.116 |
| 无 | 353 (86.7) | 276 (88.2) | 77 (81.9) | |
| 有 | 54 (13.3) | 37 (11.8) | 17 (18.1) | |
| 管道坏死* | | | | 0.157 |
| 无 | 264 (97.8) | 199 (98.5) | 65 (95.9) | |
| 有 | 6 (2.2) | 3 (1.5) | 3 (4.4) | |
| 肺部并发症 | | | | 0.915 |
| 无 | 322 (79.1) | 248 (79.2) | 74 (78.7) | |
| 有 | 85 (20.9) | 65 (20.8) | 20 (21.3) | |
| 重新插管 | | | | 0.337 |
| 无 | 346 (85.0) | 269 (85.9) | 77 (81.9) | |
| 有 | 61 (15.0) | 44 (14.2) | 17 (18.1) | |
| 住院时间* | | | | 0.040 |
| ≤15天 | 238 (59.4) | 193 (62.1) | 45 (50.0) | |
| >15天 | 163 (40.6) | 118 (37.9) | 45 (50.0) | |
| 院内死亡率* | | | | 0.002 |
| 无 | 387 (97.7) | 300 (99.0) | 87 (93.5) | |
| 有 | 9 (2.3) | 3 (1.0) | 6 (6.5) | |

*并非所有患者均有相关数据。

讨论

本研究旨在评估接受Ivor Lewis食管切除术患者的腹部手术史。研究结果支持以下假设：既往腹部手术构成接受食管切除术患者的独立预测因子。值得注意的是，肺部并发症——如肺炎、误吸、ARDS、延长的侵入性通气和重新插管——在有任何类型或次数既往腹部手术的患者中更为常见。此外，既往开放腹部手术与更长的手术时间和延长的住院时间相关。最后，在有既往多次手术、大手术或上腹部手术史的患者中，吻合口漏和管道坏死的发生率更高。

围手术期并发症很常见，并可能影响接受Ivor Lewis食管切除术患者的生活质量和肿瘤学结局[11,21]。与我们的数据一致，因此，患者应在手术前根据个体风险状况进行仔细评估和分层，以降低术后发病率[22]。

既往手术史与腹腔内粘连形成相关，且粘连的频率和范围与既往腹部手术次数成正比增加[23]。粘连形成的机制很复杂，涉及许多潜在的途径[24]。

然而，在进行腹腔内手术时，通常必须清除粘连，这是出于安全和肿瘤学方面的考虑。粘连的范围往往是手术转为开放入路的原因。因此，多次既往手术与更广泛的腹腔粘连相关，而粘连又与更困难的手术相关。因此，既往腹部手术史是尝试腹腔镜手术中转开腹的独立预测因子。与此一致，在本队列中，有既往腹部手术史的患者手术时间更长，且更需要转为开放手术。开放手术产生的粘连比微创手术更多，并且与尝试微创手术失败后更高的转开腹率相关。此外，开放手术中的术中创伤通常比腹腔镜手术更广泛，因为它会引起更强的炎症反应。Krielen等人在超过7万名患者中显示，与微创手术相比，开放手术与更高的粘连相关再入院风险相关。在我们的研究中，由于粘连清除以及开放手术频率较高，有腹部手术史的患者可能经历了更广泛的术中创伤，这可能解释了观察到的肺部并发症发生率升高。

将本研究结果置于现有文献的背景下，我们的结果仅部分与两项关于既往手术对食管切除术后手术结果影响的研究一致，这两项研究均涉及明显更小的队列。Chang等人的第一项研究表明，既往抗反流或食管裂孔疝手术（258名纳入患者中有104名）与更多失血和更频繁的再手术相关。其研究的一个关键局限性是仅限于良性诊断，且时间跨度从1975年至2007年。Shen等人的第二项研究发现，80名有既往抗反流手术史的患者相比对照组，并发症发生率、吻合口漏和再手术率更高。这些发现与我们的研究一致，我们的研究显示总体并发症发生率更高，包括特定患者中吻合口漏发生率增加。在我们的队列中，有既往上腹部手术史的患者亚组也显示更高的吻合口漏率和更长的住院时间。

另一项由Pontecorvo等人近期的研究报告分析了349名患者，其中37人有既往前肠手术史，包括抗反流手术、Heller肌切开术和减重手术。然而，其队列中仅59.5%的患者因癌症接受食管切除术。此外，仅58%的患者接受Ivor Lewis食管切除术，而其他人接受McKeown或经食管裂孔入路。在患者匹配后，他们仅发现手术时间存在显著差异。与我们的研究不同，并发症、再干预和吻合口漏率在既往手术组和无既往手术组之间没有差异。这可能是由于恶性肿瘤手术比例较低，而恶性肿瘤手术需要进行广泛的淋巴结清扫。此外，经食管裂孔或McKeown食管切除术与Ivor Lewis切除术相比有不同的并发症。

综上所述，与我们的发现一致，既往上腹部手术和多次腹部手术与更高的吻合口漏和胃管坏死率相关。一种可能的解释是，既往上腹部手术和多次腹部手术可能改变上腹部解剖结构，包括胃的血管供应和静脉引流。随后的手术，尤其是食管切除术，可能进一步破坏这种脆弱的解剖结构，导致胃管灌注受损。由于灌注被认为是吻合口愈合的关键因素，因此可能增加吻合口漏或胃管坏死的风险。由于缺乏关于胃管血管解剖的术中数据，本研究无法提供直接的机制证据来支持这一解释。

由于本研究采用回顾性设计，存在一定的局限性。腹部手术史部分通过患者问卷获得。这可能会通过回忆偏倚影响研究，特别是关于既往手术次数、手术入路和解剖部位，因为患者对过去事件的回忆可能不完整或不准确。此外，由于分析的亚组患者数量较少，未进行匹配处理。尽管进行了多变量调整，但由于手术入路的非随机分配以及在技术更具挑战性的病例中可能倾向于选择开放手术，不能完全排除残余混杂和选择偏倚。从微创手术转为开放手术在我们的数据库中未单独记录。因此，无法确定转开腹率，也无法评估既往腹部手术对转开腹风险的潜在影响。此外，手术入路可能是既往腹部手术与术后结果之间的中介变量，因此对该变量进行调整可能导致过度调整。另外，可能影响Ivor Lewis切除术胸段阶段的既往胸部手术未进行分析。然而，与既往腹部手术相比，既往胸部手术很少见，因此在常规临床实践中相关性有限。此外，在我们的数据集中仅有院内死亡率数据，因此无法评估30天和90天死亡率。观察到的亚组与并发症之间的关联可能反映了手术复杂性的增加或患者的潜在严重程度，而非因果关系。鉴于本分析的探索性质，结果也可能代表偶然发现。需要前瞻性研究来进行预定的亚组分析以确认这一观察结果。然而，1000例Ivor Lewis食管切除术的大型总体队列，均在单一中心按照标准化院内方案进行，增强了研究结果的可靠性。尽管如此，仍需进一步的前瞻性研究来更好地评估既往腹部手术对Ivor Lewis食管切除术后结果的影响。

结论

总之，本研究证明既往腹部手术史是接受Ivor Lewis食管切除术患者围手术期并发症的独立预测因子。特别是，上腹部的多次或重大既往手术与严重围手术期并发症风险增加相关。此外，既往开放手术可能增加后续手术的技术复杂性。因此，在患者接受Ivor Lewis食管切除术之前，应详细了解每位患者的既往手术史。鉴于Ivor Lewis手术操作的复杂性，应对患者进行全面术前评估，包括回顾既往手术史，并根据其具体风险进行知情告知。