腔内与开放修复技术对肾脏结局影响的比较：系统综述与荟萃分析

《JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes》：A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Effects of Endovascular and Open Repair Techniques on Renal Outcomes

　　

背景：腔内动脉瘤修复术（EVAR）与开放修复技术在处理肾功能不全相关死亡率方面的比较，对于临床决策至关重要。

目的：我们的荟萃分析综合了多项研究的数据，以评估每种技术与死亡率相关的相对风险（RR）。

材料与方法：EVAR与开放修复术相比，其相对风险（RR）计算值为0.1916，95%置信区间（CI）范围为0.0342至1.0743。尽管P值为0.0603表明存在趋向显著的趋势，但尚未达到常规显著性水平。异质性分析显示各研究间的变异极小，τ2、I2和H统计量均表明未观察到异质性。

结果：对于开放修复术，共同效应模型和随机效应模型均得出事件比例为0.0368（即3.68%），95%置信区间为0.0221至0.0607。各研究间未检测到显著异质性，不同统计方法得出的结果一致。相比之下，EVAR对死亡率的影响显示事件比例为0.0080（即0.8%），95%置信区间为0.0020至0.0314。异质性分析表明各研究间的变异可忽略不计，进一步增强了我们结果的可靠性。

结论：总体而言，我们的荟萃分析强调了评估肾动脉动脉瘤死亡率结局的重要性，并比较EVAR与开放修复技术的有效性。尽管我们的结果提示EVAR具有潜在优势，但仍需进一步研究，尤其是随机对照试验，以提供更确凿的证据。此外，未来研究应努力标准化报告并解决潜在偏倚，以增强血管外科这一关键领域研究成果的可靠性和可推广性。

引言

肾动脉动脉瘤（RAA）是肾动脉（即向肾脏供血的血管）出现的异常扩张或膨出。这些动脉瘤可发生在肾动脉的任意部位，从其在主动脉的起始部一直到肾内分支的小血管。与其他动脉（如主动脉或脑动脉）的动脉瘤相比，肾动脉动脉瘤相对罕见，但如果破裂或引发其他并发症，仍可能带来严重的健康风险。[1]

腹主动脉动脉瘤（AAA）是一种以腹主动脉扩张为特征的疾病，发病率约为2%。[2]尽管发病率相对较低，AAA仍具有显著的死亡风险。诊断动脉瘤的典型标准是血管壁正常直径扩大超过50%，尤其是当腹主动脉直径约为3厘米时尤为明显。[3]扩张进展速率是评估动脉瘤严重程度的预测因素，以每年0.5厘米的速度扩张者需要更密切的监测。

大多数AAA在扩张或破裂前无明显症状，一旦出现症状，表现为腰背部、侧腹、腹部或腹股沟区域的突发剧烈疼痛。虽然触诊搏动性腹部肿块有助于诊断，但并非总是存在。通常建议的治疗阈值为：男性主动脉直径超过5厘米、女性超过4.5厘米时应考虑干预。AAA的手术治疗包括多种技术，如开放瘤腔修复术（EA）和支架腔内动脉瘤修复术（EVAR），具体选择取决于动脉瘤的大小、形态及患者特征。

EA是一种已有50多年历史的外科手术，涉及用人工血管替换肾动脉以下的腹主动脉。尽管EA效果显著，但其手术死亡率约为3%至5%。[4]相比之下，EVAR是一种微创替代方案，由于其手术死亡率较低（估计约为1%）而广受欢迎。[5]因此，在美国，EVAR约占AAA治疗的80%。[6]

然而，EA和EVAR手术均存在术后并发症的风险，肾功能不全是最受关注的问题之一。肾功能不全定义为术后新增透析需求或肌酐升高超过2 mg/dL，在预后中起着关键作用。导致肾功能不全的因素包括EA术中的低血容量和主动脉钳夹，以及EVAR中使用的造影剂。[7,8]此外，AAA修复术后的肾功能不全与长期生存率降低相关。[9,10]

鉴于在AAA和RAA干预中保护肾功能的重要性，理解腔内修复与开放修复技术对肾功能结局的比较影响至关重要。在本系统综述和荟萃分析中，我们旨在综合现有证据，为这些干预后的长期肾功能结局提供见解。

材料与方法

本研究按照注册方案进行，方案编号为（CRD42023476227）。

检索策略

我们在多个电子数据库（包括PubMed、Scopus、Web of Science、Cochrane Library和Google Scholar）中进行了全面检索。检索策略中使用"腔内""开放修复技术"和"肾功能"等关键词的不同组合，语言限定为英语。此限制因语言条件而设定。[11]

在偏倚风险评估中，我们采用Newcastle-Ottawa量表（NOS）[12]作为稳健工具，系统地评估所纳入研究的方法学质量和潜在偏倚。NOS特别适合我们的评估，因为它允许对观察性研究进行全面考察，与我们在理解神经疾病和姑息治疗干预背景下偏倚风险的研究重点相一致。通过使用NOS，我们旨在提供全面且标准化的评估，增强研究结果的可靠性，确保对所纳入研究的严格分析。

研究筛选

我们纳入的研究聚焦于RAA患者腔内修复与开放修复技术的长期结局比较。

纳入标准包括专门针对RAA患者腔内修复与开放修复技术比较的研究。我们旨在评估腔内修复与开放修复技术对RAA患者的影响。

为保证精确性和可靠性，排除标准包括：排除动物研究、体外研究以及结果重复的研究。此外，仅摘要报告、综述、书籍、海报、论文、社论、笔记、来信和会议论文均予排除。由两名独立作者根据纳入和排除标准筛选研究，任何分歧通过全体作者协商达成共识解决。

数据提取

数据提取由两名独立调查者完成。提取的信息涵盖研究特征、参与者详情、干预措施细节、结局指标及资金来源。

质量评估

两名调查者独立评估研究质量。我们使用NOS评估所纳入研究的偏倚风险。该工具透明、可重复，通过识别非随机化研究中设计和报告方面的潜在偏倚来促进循证决策。

数据综合

统计分析使用R软件4.2.2进行。对于二分类变量，计算了相对风险（RR）及95%置信区间。使用Cochrane Q的P值和I2统计量评估研究间异质性，分别采用随机效应模型和共同效应模型。

结果

研究筛选

文献检索共获得84条记录，其中33条为重复。剩余的51篇文献基于标题和摘要进行评估，38篇被认为不相关而被移除。剩余的13篇文献经全文评估其适用性，8篇被排除。最终纳入研究总数为5篇。图1概述了研究识别和纳入流程。

图1 纳入研究的PRISMA流程图

人口统计学特征

这些研究跨越多种期刊和研究设计，考察了血管外科的人口统计学特征和参数。JVIR、《血管外科年鉴》、《欧洲血管和腔内外科杂志》、JVS和《血管外科杂志》分析了不同时期的回顾性和前瞻性数据。总体而言，这些研究为血管外科领域的人口统计学特征和研究参数提供了宝贵的见解。[表1]

表1 纳入研究的人口统计学特征

主要发现

这些研究考察了血管外科的各个方面。Li等人（2017）强调了腔内修复术的手术效率，手术时间更短且失血量更少，死亡率相当但随访期间发病率较高。Hislop等人（2008）确定了死亡预测因素、修复方法的趋势以及开放修复与腔内修复在结局和住院时间方面的差异。Oria等人（2019）发现开放修复术与住院期间和出院后死亡率较高相关，而Antonello等人（2013）指出开放修复和腔内修复组在早期术后结局和长期生存方面存在显著差异。Parmer等人（2006）发现开放修复和腔内修复组之间的血清肌酐和肌酐清除率无显著差异，但观察到开放组术后血清肌酐升高。[表2]

表2 纳入研究的主要发现

死亡率水平上腔内修复与开放修复的比较

所关注的效应相对风险（RR）计算值为0.1916，95%置信区间（CI）范围为0.0342至1.0743。与该RR相关的P值为0.0603，提示存在趋向显著性的趋势，但未达到常规统计学显著性水平（通常定义为P<0.05）。

关于异质性，分析发现所纳入研究间的异质性水平极低。代表研究间方差的τ2值为0，表明未观察到异质性。此外，I2统计量为0.0%，表明研究间效应估计的所有变异均由随机因素导致。反映观察变异与零假设下预期变异之比的H统计量为1.00，表明未观察到异质性。[图2]

图2 比较两种治疗方案死亡事件的森林图

开放修复术对死亡率的影响

分析使用共同效应模型和随机效应模型估计了事件比例。两种模型得出的估计值相似，事件比例均为0.0368（即3.68%），95%置信区间为0.0221至0.0607。

关于异质性，分析发现所纳入研究间的异质性水平极低。研究间方差（τ2）估计值为0，表明未观察到异质性。I2统计量同样为0.0%，提示研究间效应估计的所有变异均由随机因素导致。H统计量为1.00，表明未观察到异质性。

使用Q统计量的异质性检验结果为P=0.6506，进一步支持所纳入研究间不存在统计学显著异质性的结论。[图3]

图3 开放修复术对死亡率的影响

腔内修复术对死亡率的影响

分析使用共同效应模型和随机效应模型估计了事件比例。两种情况下，事件比例估计值均为0.0080（即0.8%），95%置信区间为0.0020至0.0314。

关于异质性，分析发现所纳入研究间的异质性水平极低。研究间方差（τ2）估计值为0，表明未观察到异质性。I2统计量同样为0.0%，提示研究间效应估计的所有变异均由随机因素导致。H统计量为1.00，表明未观察到异质性。

使用Q统计量的异质性检验结果为P=0.7409，进一步支持所纳入研究间不存在统计学显著异质性的结论。[图4]

图4 腔内修复术对死亡率的影响

质量评估

所纳入研究的质量评估凸显了不同标准下方法和报告的差异。Hislop等人、Antonello等人和Parmer等人表现最佳，在入选、可比性及暴露/结局评估等方面展现出稳健的研究设计和细致的报告。其8星的高评分反映了对其研究结果的信心。Li等人、Oria等人虽仍提供有价值的见解，但存在一些局限性，特别是在控制混杂变量和一致报告结局方面。尽管存在这些差异，综合所有研究的证据可以提供对该主题的全面理解，强调在解读总体结果时批判性评估每项研究优势和不足的重要性。[表3]

表3 纳入研究质量的Newcastle-Ottawa量表评估

讨论

我们的荟萃分析表明，开放修复术和腔内修复术在降低死亡率方面均显示出令人前景的结局。虽然开放修复术的相对风险趋向显著（P=0.0603），但两种疗法均显示出低死亡率（开放修复术3.68%，腔内修复术0.8%），且各研究间异质性极小。

这些发现强调了进一步探究这些治疗方法相对有效性的重要性，需考虑患者特征和手术操作的细微差别。尽管相对风险的差异无统计学意义，但我们的结果强调了血管介入治疗中知情临床决策和持续研究的重要性。

我们的发现与其他荟萃分析一致，表明“如果可行，腔内动脉瘤修复术（EVAR）是破裂性腹主动脉瘤（AAA）的优选治疗方案，因其围手术期死亡率低于开放手术。随着时间的推移，EVAR 和开放手术修复的预后均有所改善，其中 EVAR 在围手术期死亡率降低方面表现更为明显。此外，开放修复破裂性腹主动脉瘤的围手术期死亡率与机构手术量之间存在显著相关性。”[18]另一项荟萃分析得出结论，现有证据支持采用腔内修复术而非开放手术。然而，仍有必要进行专门的随机对照试验，以全面评估并确定两种治疗方法的优缺点。[19]根据一项系统综述，EVAR 在最初 6 个月内的预后优于开放手术。然而，它在 8 年后也带来了较高的动脉瘤相关死亡风险。[20]

对所纳入研究的质量评估显示，不同标准下的方法和报告标准存在差异。Hislop 等人、Antonello 等人以及 Parmer 等人表现最为突出，在入选标准、可比性及暴露/结局评估方面展现了稳健的研究设计和细致的报告。它们获得了 8 星的高评分，增强了对研究结果的信心。然而，Li 等人及 Oria 等人存在一些局限性，特别是在控制混杂变量和一致报告结局方面。尽管如此，综合所有研究的证据提供了对该主题的综合理解。这强调了批判性评估每项研究优缺点的重要性，以便有效地解释整体发现。

优势
我们的研究采用了全面的检索策略，涵盖多个电子数据库，确保对相关文献进行彻底探索。我们使用了纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS），一种经过验证的工具，系统地评估所选研究的方法学质量和潜在偏倚，增强了我们结果的可信度。我们的纳入标准专门关注破裂性动脉瘤（RAAs）患者腔内与开放修复技术的长期结局比较，确保了研究选择的精确性。数据提取由两名独立研究者进行，涵盖研究特征、参与者详情、干预细节、结局指标和资金来源，增强了我们分析的准确性。所纳入研究的质量由两名研究者独立使用 NOS 进行评估，确保在评估偏倚风险时的一致性和可靠性。统计分析使用 R 软件进行，方法和报告具有透明度，便于重复性并确保了我们结果的稳健性。

局限性
然而，我们的研究受到某些局限性的影响。检索策略中仅限于英语的语言限制可能导致排除了其他语言发表的相关研究，从而潜在引入语言偏倚。排除某些类型的研究，如动物研究和仅有摘要的报告，可能导致遗漏了宝贵的数据来源和视角。尽管努力使用统计方法解决异质性，但所纳入研究之间的固有差异仍可能导致数据综合和解释中的偏倚。此外，依赖原始研究中中位数计算的均值差可能引入数据综合中的不精确性。

未来研究建议
为了解决这些局限性并进一步促进该领域的发展，未来研究应考虑以下建议。继续调查和比较破裂性动脉瘤（RAAs）患者腔内与开放修复技术的长期结局，将提供关于治疗疗效和耐久性的进一步见解。为减轻语言偏倚，未来研究应考虑进行包含非英语文献的系统综述和荟萃分析。纳入多样化的研究类型，如定性研究和真实世界证据分析，将丰富我们对治疗结局的理解。增强研究之间的标准化报告实践将促进数据综合和解释，提高研究结果的可信度和可比性。需要进行长期随访研究，以评估腔内和开放修复技术治疗 RAAs 的治疗效果耐久性及相关晚期并发症。

结论
我们的荟萃分析强调了评估 RAAs 死亡率以及检查 EVAR 与开放修复方法有效性的重要性。尽管我们的发现暗示了与 EVAR 相关的潜在优势，但仍需进一步调查，特别是通过随机对照试验，以提供更确凿的证据。此外，努力标准化报告实践并减轻未来研究中的潜在偏倚，将增强血管医学这一关键领域结果的可信度和适用性。

作者贡献
概念化、撰写初稿、撰写 - 审阅和编辑：所有作者。

数据可用性声明
所有数据均可在互联网上获取。

财务支持与合作资助
本研究由沙特阿拉伯费萨尔大学研究生与科学研究院科学研究院长办公室资助（资助编号：KFU241037）。

利益冲突
不存在利益冲突。