大规模推广"勇于发声"文化：对促进因素、障碍因素及维持文化改进路径的混合方法评估

《JBI Evidence Synthesis》：Embedding speaking up at scale: a mixed methods evaluation of enablers, barriers, and pathways to sustain cultural improvement

　　

引言：医疗工作人员的直言表达（Speaking Up）是患者安全文化（PSC）的关键组成部分，也是识别和减轻患者安全风险的核心机制。尽管其重要性已被广泛认可，但要在医院层面规模化地嵌入并维持直言表达实践仍然充满挑战。目前，关于医院整体PSC干预措施如何在长期内被嵌入和维持的经验证据十分有限。

研究目的：本研究的目的是考察一项全院范围内的直言表达项目——"为安全而直言"?（SUFS, Speaking Up For Safety?）——在实施四年后的嵌入情况及其相关改进效果的维持状况。

方法：本研究采用混合方法案例研究方法，利用常规员工调查数据（捕捉PSC指标，n>4,000），通过t检验、相关分析和回归分析进行数据处理，同时辅以17例一对一半结构化访谈。定性数据采用主题分析法，并映射至可持续性框架。各项研究结果经整合后，用于考察组织层面、领导力和情境因素对改进维持的影响。

结果：SUFS早期的成果得益于强有力的初始高层赞助和支持投入的培训师。然而，全院范围的嵌入并不均衡。运营压力、资源限制和项目间断性限制了其融入日常工作实践。管理者对PSC的一致性和稳定性感知始终比一线员工更为积极，而一线员工的感知则随时间推移而恶化。直言表达与职权开放性和领导力回应性相关，而科室层面的PSC反映了本地环境与对组织优先事项感知之间的相互影响。定性研究结果凸显了在组织文化与资源投入、领导力能力以及实施过程等方面影响SUFS维持的促进因素和障碍因素。

结论：SUFS在项目所在科室层面产生了文化改进效果，但尚未实现稳定的全组织嵌入。加强领导力的连贯性、资源保障以及持续的参与式评估，对于维持直言表达实践并实现持久的、以患者为中心的安全改进至关重要。

西班牙语摘要：https://links.lww.com/IJEBH/A722

**关于该主题的已知情况：**
直言表达是患者安全文化（PSC）的关键组成部分，其受到组织内心理安全感、领导力回应性、公正文化以及等级规范的影响。全院范围的直言表达和PSC干预措施能够实现早期改进；然而，由于组织的复杂性和持续存在的运营压力，维持这些成果颇具挑战。关于PSC干预措施的经验证据仍然有限，尤其是在实际医院环境中长期嵌入和可持续性方面。

**本文的贡献：**
本文提供了罕见的长期混合方法证据，考察了全院直言表达项目在实施四年后的嵌入和可持续性情况。研究发现表明，持续有效的直言表达实践不仅仅依赖于培训，更需要连贯一致的领导力、稳定的资源投入、心理安全感，以及组织信号与本地支持环境之间的对齐。通过整合常规员工调查数据和一线定性洞察，本文提供了对直言表达干预措施如何随时间与组织环境相互作用的理解和解释。

**引言**

医疗专业人员直言表达已被认为是识别和减轻患者安全风险的关键机制。1 直言表达涉及识别一项关注事项并向有权采取行动的人提出。2 尽管直言表达的优势已得到证实，3 但在日常实践中推行并维持直言表达行为仍然充满挑战，尤其是在复杂的医院环境中，行为受到个体、团队和组织等多层次因素的交互影响。?,? 支持性环境和回应性领导力能够增加直言表达的可能性，而模糊性、工作压力和等级规范则会抑制直言表达。?,? 然而，直言表达行为如何在不同情境中长期嵌入和维持，目前仍未被充分理解。

患者安全文化（PSC）为理解组织条件如何塑造直言表达行为提供了有用的视角。? 心理安全感、领导力回应性、公正文化（例如对错误采取非惩罚性方法）以及学习导向与员工愿意提出关注事项之间始终存在关联。?,? 然而在实践中，PSC的体验并不均一。文化感知的差异（如管理者与一线员工之间的差异）1? 表明，文化张力可能对医院结果产生不利影响。11 当临床医生对PSC持积极态度或与管理者感知一致时，患者满意度更高；但若仅管理者持有积极感知，则并无此效果。12 这种分歧表明，文化变革举措可能在不同角色和科室之间被不均衡地执行，尤其是在领导力实践和资源条件有所变化的情况下。

当医疗工作人员就安全风险直言表达时，特别是向更高层级的人员表达时，他们充当了患者的直接倡导者——这些患者可能无法或不願自行表达关切。3 将直言表达框定为一种倡导实践，将员工定位为以患者为中心的医疗的主动参与者，而非风险的被动报告者。然而，基于倡导的模型对组织和本地环境提出支持安全参与的要求。若缺乏持续的促进条件，直言表达干预措施可能停留在象征层面，而无法嵌入日常工作实践中。

在复杂的医疗系统中规模化地维持文化变革，不仅需要关注干预设计，还需要关注举措如何被嵌入以及改进效果如何随时间维持。13,1? "嵌入"指的是变革成为日常工作常态的节点，1? 紧随初始实施活动（如培训）之后。1? "改进可持续性"描述的是在主动实施结束后改进效果的延续。1? 尽管投入了大量资源，但早期成果并不保证长期影响。医院作为复杂系统，1? 由动态且相互依赖的子系统构成，往往产生不可预测的变革结果。不断加剧的运营压力、资源限制和人员流动会侵蚀一致性、削弱势头，并限制改进的持久性。1?

然而，审视初始实施之外这些动态的实证证据仍然稀缺。2? 文化变革项目的评估在方法论上具有挑战性，且鲜有报告，21 尤其是在较长时间范围内。13,1? 本研究通过一项针对"为安全而直言"?（SUFS）的混合方法评估来弥补这些空白。SUFS是一项基于培训的全院PSC项目，引入分级沟通框架（Safety C.O.D.E.?：Checks-Options-Demands-Elevates，即"检查-选择-主张-升级"），以规范化患者安全关切的升级流程并提供倡导的共同语言。22

在SUFS初步推广后对其进行评估，可以为塑造可持续性的情境因素以及在类似医疗组织中支持持续文化改进提供洞察。评估方法有助于促进学习和纠偏，这一过程已被证明能够促进类似项目的持续改进。2? 本研究旨在通过混合方法途径，在SUFS启动四年后对其进行评估，重点关注嵌入和改进可持续性。通过将SUFS的嵌入和结果置于常规员工调查指标的语境中，并综合项目层面的促进和障碍因素，本研究希望为维持SUFS提供证据，并为复杂医院环境中维持改进的策略提供参考。

**方法**

**研究设计与背景**

作为一项更广泛的混合方法研究的一部分（该研究考察全院患者安全与质量举措的可持续性），1? 我们在SUFS启动约四年后（2020年7月至8月）进行了一项混合方法案例研究，23 考察其在一所澳大利亚三级公立医院（以下简称"研究医院"）中的实施、嵌入和维持情况。选择案例研究设计是为了能够在复杂的组织环境中深入考察可持续性问题。23 混合方法途径有助于对变革过程、结果和情境影响获得协同洞察。2?,2?

研究医院是一所拥有500张床位的三级医疗机构，为约250,000人提供多学科服务，雇佣约3,000名员工。评估以变革理论方法为指导（图1），整合了关于实施嵌入和维持的证据，以支持有助于改进可持续性的可操作的评估学习。

图1：研究设计——"为安全而直言"?（SUFS）的混合方法可持续性评估框架。

**SUFS实施与嵌入的背景**

SUFS于2020年启动后，要求所有员工参加培训并将其纳入员工入职流程。最初，任命了一名专职的SUFS负责人，以固定期限借调形式协调实施工作，并配备临时行政协助。此后不久，该负责人岗位出现人员流动，采取了短期临时安排，随后出现长时间空缺。永久性的兼职岗位——一个安全文化岗位和一个行政支持岗位——于2024年末设立，此前已分配了专项资金以将SUFS嵌入更广泛的安全文化组合中。

SUFS培训师通过内部招募和认证，以自愿方式组成，涵盖护理、医疗、辅助健康管理和行政等多种专业背景的员工。在数据收集时，基于功绩的选拔流程和正式的角色描述正在考虑之中。组织文件（附录I，https://links.lww.com/IJEBH/A718）提供了四年间关于SUFS的背景信息，支持对访谈结果的解释。SUFS培训主要以面对面小组形式开展，疫情期间因接触限制改为线上形式。在四年期间，约5,432名员工参加了SUFS培训，代表累计出勤人次而非独立员工人数。此外，全院范围内的宣传活动在启动后持续进行，使用海报、电子邮件签名、横幅以及专门的内网网页，网页上包含员工视频和培训师信息。

**数据来源**

使用了多种常规和研究专用数据来源，包括捕捉与SUFS相关的PSC指标的常规员工调查数据，以及与SUFS相关员工的半结构化访谈。

**员工敬业度（EE）调查（2018-2022年）**

从Press Ganey EE调查中选取了三个条目（EE1-EE3，附录II，https://links.lww.com/IJEBH/A719）作为与SUFS相关的PSC代理组织指标。这些条目捕捉了医院和科室层面的患者安全优先事项和努力程度的感知。回答采用五点李克特量表（1=强烈不同意至5=强烈同意）。2018-2020年的数据被视为基线，2022年视为启动后时间点。EE调查包含65个条目，衡量工作场所体验，包括卫生服务。2?

**澳大利亚医院患者安全文化调查2.0（A-HSOPS）（2022年）**

选取了15个A-HSOPS条目（PS01-PS15，附录II，https://links.lww.com/IJEBH/A719）来量化SUFS的代理结果，包括直言表达、未遂事件报告以及科室层面的PSC。A-HSOPS改编自美国卫生保健研究与质量管理局的患者安全文化调查?（SOPS?, 2.0版）2?，并经澳大利亚医疗环境验证。3? 条目采用五点李克特量表衡量，捕捉员工对PSC的感知，如直言表达、报告、非惩罚性和学习环境以及领导力回应性。2,13

**半结构化访谈（2024年10月至12月）**

基于证据的2? 访谈指南经过预试验，与参与者合作进行了迭代管理和完善（附录III，https://links.lww.com/IJEBH/A720）。访谈回顾性地探讨了参与者在SUFS实施四年间关于项目实施、本地整合以及影响嵌入和可持续性的因素的个人经历。参与者通过目的性抽样31 选定，依据其SUFS相关经历（如培训师、熟悉SUFS实施的员工），以获取信息丰富的视角。32 抽样以信息量为指导，样本量根据参与者经验与研究目标的相关性和深度来确定。32 符合资格的参与者通过促进SUFS的组织文件识别，并通过工作电子邮件邀请自愿匿名参与。访谈由第一作者通过线上方式开展，进行录音和逐字转录。参与者填写简短的人口统计学问卷，并可选择审阅转录文本。

**调查实施（2018-2022年）与数据处理**

EE调查由第三方供应商（Insync）于2018年、2020年（2月和10月）和2022年实施。2022年首次全院范围实施A-HSOPS调查。在数据收集时，2022年的EE和A-HSOPS调查代表研究医院可用的最新调查数据。2022年之前，EE调查样本在护理、医疗、辅助健康管理和临床支持员工之间轮换，回应率为30%至41%。调查结果未被用于制定访谈指南或后续访谈。去标识化数据集在治理批准下由供应商转移至研究团队。缺失值采用成对删除法处理。基线（2018-2020年）和启动后队列被视为独立样本。

**伦理考量**

获得了相关人类研究伦理委员会的批准（H0026463），出于保密考虑不公开披露委员会名称。所有访谈参与者均提供了知情同意。报告遵循卫生服务管理研究中混合方法研究论文撰写和评审指南。33

**混合方法分析与综合**

**定量分析**

定量分析考察了与直言表达和SUFS嵌入相关的PSC指标之间的模式和关系。管理者包括具有监督或管理职责的员工（如护士长），而一线员工不具有管理职责（如临床药师）。独立样本t检验比较了基线和启动后的EE得分，以及管理者和一线员工在A-HSOPS条目上的差异。3? 由于数据去标识化和调查轮次间的轮换样本，配对分析不可行。Pearson相关检验考察了EE以及A-HSOPS指标之间的关系，使用Cohen的3? 临界值。三个线性回归模型探讨了直言表达、未遂事件报告和科室PSC的预测因素。3? 内部一致性3? 可接受（EE: α=.81; A-HSOPS: α=.90），数据分布不呈极端特征。3? 分析使用SPSS? v.29（Armonk, NY: IBM Corp）进行。

**定性分析**

访谈转录文本使用反思性主题分析3? 进行，采用混合归纳-演绎途径，使用NVivo? v.15（QSR International, 英国）。初始编码采用归纳法以生成代码和主题，不套用现有框架，以避免限制解释。

在主题开发之后，将子主题映射到基于证据的改进可持续性框架的组织环境、人员与流程三个领域中，以支持演绎分析结构。人口统计学问卷应答使用REDCap进行管理。编码与主题开发由第一研究者（SM）完成，研究团队定期进行反思性讨论以增强严谨性和可信度。研究团队在卫生服务研究与实践方面的背景有助于对急性医疗环境进行反思性解释。尽管第一研究者受雇于管辖该研究医院的健康部门，但研究团队中没有任何成员参与SUFS项目，与参与者之间不存在正式雇佣关系或评估权限。已向参与者保证，参与决定不会影响其工作或专业地位。

混合方法整合

采用汇聚式混合方法设计整合定量与定性发现，以实现解释性三角验证。定量结果用于为定性洞见提供背景并阐明影响SUFS嵌入可持续性的机制和情境因素，而非推断因果效应，因为问卷工具并非主要设计用于评估SUFS。

结果

来自常规调查的组织PSC信号

PSC信号变化（EE，上线前后）

独立样本t检验发现，上线后在感知安全护理努力方面出现了小幅但具有统计学意义的下降，分别在医院层面（EE2，均值差=-.07，95% CI=.014至-.130，t=2.4，d=.07，p=.015）和科室层面（EE3，均值差=-.07，95% CI=.031至-.114，t=3.4，d=.10，p<.001），而对患者安全作为优先事项的感知（EE1）保持稳定。科室层面的感知 consistently 更为积极（均值=4.2）高于医院层面感知（均值=3.75（EE1），3.67（EE2））。变化主要由一线员工应答驱动（EE2：p<.04；EE3：p<.001），而管理层的感知相对稳定。尽管存在这些变化，医院层面（EE1、EE2）和科室层面（EE3）的PSC信号仍保持正相关（分别为r=.343、r=.338；p<.001）。

SUFS上线后的PSC概况（A-HSOPS）

A-HSOPS结果描绘了一个混合的PSC概况（表1）。"大胆发声"（PS01）、"未遂事件报告"（PS03）和"主管响应"（PS11）被视为优势，而对资源配置（PS14）、管理主动性（PS15）和安全优先排序（PS13）的感知较弱。在15个条目中有13项上，管理层报告的感知比一线员工更为积极，最大差异涉及"将错误归咎于员工"（PS06）、"报告被视为个人过错"（PS07）以及"注重学习而非追责"（PS09）。在角色间的趋同主要体现在对资源有限（PS14）和安全管理被动反应（PS15）的感知上。

表1
管理者与一线员工对患者安全的感知（A-HSOPS）

A-HSOPS条目（应答量表类型）#总体（n=1,925） 管理者 一线员工 Levene方差齐性检验 独立样本t检验? 均值 标准差 均值 标准差 均值 标准差 F sig.（p） t df 均值差 95% CI下限 95% CI上限 Cohen's d

PS01 大胆发声担忧（F）4.07 181 0.843 4.33 136 0.740 4.16 78 0.850 .452 0.501 3.829 1812 <.001 0.287§ 0.140 .43 4.341

PS02 在危险时向上级大胆发声（F）3.63 157 1.008 3.85 119 0.843 3.62 1455 1.019 16.808 <.001 2.841 147.933 0.005 0.232§ 0.07 .39 3.230

PS03 报告未遂事件（F）4.05 138 0.947 4.22 113 0.788 4.04 1274 0.959 4.070 .044 2.339 143.193 0.021 0.184§ 0.029 .34 .195

PS04 患者安全评分（Q）3.53 191 1.011 3.73 146 0.881 3.51 1764 1.026 6.734 0.01 2.868 178.736 0.005 0.22§ 0.069 .37 2.218

PS05 上级对担忧持开放态度（F）3.89 168 0.974 4.18 133 0.923 3.87 1550 0.975 0.082 0.774 3.588 1681 <.001 0.315§ 0.143 .48 .7.324?

PS06 错误被归咎于员工（A）3.54 187 1.048 3.93 146 0.944 3.51 727 1.051 9.434 <.001 5.222 176.709 <.001 0.429§ 0.267 .59 1.412?

PS07 事件报告感觉像针对报告人（A）3.53 174 1.080 3.91 138 1.022 3.49 1607 1.078 14.074 <.001 4.616 164.35 <.001 0.42§ 0.24 .60 .391?

PS08 不尊重行为（A）3.50 190 1.174 3.62 146 1.121 3.49 1757 1.178 2.378 0.12 1.358 1901 0.175 0.137§ -0.061 .33 .517

PS09 注重学习而非追责（A）3.76 187 0.976 4.07 146 0.973 3.73 1733 0.972 2.363 0.12 4.049 1877 <.001 0.339§ 0.175 .50 3.349

PS10 主管考虑建议（A）3.93 183 1.022 4.22 143 0.823 3.91 1691 1.033 4.670 .031 4.289 182.078 <.001 0.314§ 0.17 .45 9.309

PS11 主管采取行动处理担忧（A）4.03 181 0.916 4.24 142 0.807 4.01 1674 0.923 0.041 0.839 2.854 1814 0.004 0.228§ 0.071 .38 5.249

PS12 报告无伤害错误（F）3.31 135 1.090 3.54 107 1.003 3.29 1248 1.095 1.836 0.17 2.342 1353 0.019 0.257§ 0.042 .47 2.236

PS13 医院：安全为首要优先事项（A）3.40 182 1.137 3.67 146 1.077 3.38 1679 1.142 0.643 0.10 2.974 1823 0.003 0.291§ 0.099 .48 3.257

PS14 医院：提供资源（A）3.07 180 1.158 3.16 143 1.136 3.07 1661 1.160 0.123 0.725 0.925 1802 0.355 0.093 -0.105 .29 1.081?

PS15 医院：对安全反应被动（A）2.69 175 1.068 2.91 143 1.106 2.67 1614 1.063 0.006 0.942 2.565 1755 0.010 0.239§ 0.056 .42 1.224

?独立样本t检验：每次分析中排除缺失值（成对删除）。分值越高表示对患者安全文化的感知越积极。?反向编码：数值越高表示同意程度越低，3为中间值。§该变量在管理者与一线员工之间存在显著差异，p<.001。#应答量表类型：A：同意量表。1=强烈不同意，2=不同意，3=既不同意也不反对，4=同意，5=强烈同意。F：频率量表。1=从不，2=很少，3=有时，4=大多数时候，5=总是。Q：质量量表。1=差，2=一般，3=好，4=很好，5=优秀。

PSC信号之间的相关性（A-HSOPS，上线后）

相关性分析发现，与SUFS嵌入相关的条目之间存在中等（≥.3）至强（≥.5）关联（表2）。最强的关系出现在对科室主管响应与行动（PS10、PS11）以及医院管理层对患者安全的承诺与资源配置（PS13、PS14）的感知中。"大胆发声"（PS01）与"向上级大胆发声"（PS02）之间存在强关联。将事件报告视为个人过错的员工也倾向于认为错误被归咎于员工（PS06、PS07）。对医院管理层被动反应的感知（PS15）与"大胆发声"（PS01）和"未遂事件报告"（PS02）之间关联较弱。

表2
A-HSOPS条目之间的Pearson相关系数

Pearson相关系数 PS01 PS02 PS03 PS04 PS05 PS06 PS07 PS08 PS09 PS10 PS11 PS12 PS13 PS14 PS15

PS01 大胆发声担忧 1 .688 .442 .543 .570 .325 .309 .361 .401 .414 .427 .431 .311 .278 .158

PS02 在危险时向上级大胆发声 1 .446 .486 .632 .366 .334 .366 .399 .446 .438 .486 .366 .348 .213

PS03 报告未遂事件 1 .491 .420 .270 .254 .286 .302 .311 .380 .596 .285 .297 .140

PS04 患者安全评分 1 .524 .362 .388 .377 .405 .491 .534 .499 .484 .442 .237

PS05 上级对担忧持开放态度 1 .433 .397 .422 .444 .510 .503 .450 .371 .334 .227?

PS06 错误被归咎于员工 1 .662 .490 .545 .441 .416 .244 .202 .163 .199?

PS07 事件报告感觉像针对报告人 1 .390 .483 .429 .403 .245 .248 .203 .234?

PS08 不尊重行为 1 .422 .355 .322 .274 .187 .160 .145

PS09 注重学习而非追责 1 .471 .430 .287 .276 .224 .198

PS10 主管考虑建议 1 .755 .331 .348 .291 .209

PS11 主管采取行动处理担忧 1 .346 .393 .313 .219

PS12 报告无伤害错误 1 .401 .416 .191

PS13 医院：安全为首要优先事项 1 .784 .411

PS14 医院：提供资源 1 .390?

PS15 医院：对安全反应被动 1

?反向编码；相关在p<.001水平上显著（双尾）。N=1,155–1,764。

PSC结果变量的探索性预测因素（A-HSOPS，上线后）

三个线性回归模型探索了"大胆发声"（PS01）、"未遂事件报告"（PS03）和"科室层面患者安全评分"（PS04）的预测因素（图2）。回归分析发现，"向上级大胆发声"（PS02）是"大胆发声"（PS01）的最强预测因素，而"报告无伤害错误"（PS12）是"未遂事件报告"（PS03）的最强预测因素。"大胆发声"（PS01）和"主管对担忧采取行动"（PS11）是"科室层面PSC"（PS04）的最强预测因素。科室层面PSC与所有三个结果均一致相关。

打开多媒体模态

图2：打开多媒体模态

探索性回归：大胆发声（PS01）、报告未遂事件（PS03）和患者安全评分（PS04）的预测因素。

促进因素与障碍因素：SUFS的嵌入与改进的持续

共进行了17次一对一半结构化访谈，每次持续约60分钟。参与者包括一线员工（n=11，65%）和管理者（n=6，35%），涵盖护理、医疗和行政角色，资历各异（平均=11）。参与者报告参与了SUFS实施（n=5，29%）或SUFS培训（n=11，65%）。大多数参与者（n=14，82%）接受过正式或非正式的变革实施培训，通常在质量改进方面。反思性主题分析识别出SUFS嵌入与持续的关键促进因素和障碍因素，分为三个主题：（1）组织环境；（2）人员；和（3）流程（见表3）。更详细的引文见附录IV，https://links.lww.com/IJEBH/A721）。以下叙述综合了这些因素如何随时间影响嵌入与持续。

表3
SUFS嵌入与可持续性的促进因素与障碍因素

主题 | 子主题 | 促进因素 | 障碍因素

组织环境 | 医院文化 | •心理安全意识 •可见的承诺 •安全优先感知的转变 | •效率优先于安全的感知 •等级制度规范 •文化恶化 •勾选框式合规，而非文化参与 •部门割裂

| 资源 | •持续专岗设置 •受保护的培训时间 •支持行政的业务解决方案 | •资金不足和人手短缺 •优先级低 •行政负担 •技术基础设施薄弱

人员 | SUFS培训师 | •对患者安全的内在动机 •同侪支持 •正面反馈 •职业发展潜力 | •角色期望不明确 •缺乏认可 •高人员流动 •能力有限 •依赖志愿性投入（"下班后额外做"） •多学科输入薄弱

| 实施团队 | •充满热情的项目领导 | •文化变革能力差距 •多学科输入有限 •缺乏清晰计划 •缺乏战略影响力 •高层领导频繁变动

| 领导层 | •初期高管承诺；紧迫感和问责 •合规监控 •管理者释放员工 •充满热情的临床领导者 •行为示范 | •赞助者更替；与运营压力脱节 •各部门支持力度不一致 •管理者认为优先级低

| 一线员工 | •同侪影响 •自下而上参与 | •运营约束 •竞争性优先事项

流程 | 可持续性规划 | •清晰的培训目标 •适应性能力建设 | •缺乏规划：项目可持续性、培训师供给 •缺乏考虑：文化复杂性、本地整合/优先事项、员工参与

| 实施 | •分享员工经验 •SUFS培训强制要求 •能力建设 •本地嵌入式培训师 | •自上而下、临时性方法 •与运营优先事项整合不佳 •培训师超负荷/能力有限 •员工参与和沟通碎片化 •动力丧失 •以合规（吞吐量）为导向

| 组织嵌入 | •强制要求 •整合入职管理、事件管理系统 •跨项目对齐 •多学科学员努力 •共同语言（C.O.D.E.?框架） | •碎片化推广 •多学科输入有限 •等级制度规范

| 本地整合 | •充满热情的个人 •本地适配灵活性 •同侪主导培训 •分享真实世界影响 | •依赖个人 •缺乏培训后路径 •强化不足

| 持续 | •合规监控 •对复习培训的需求 •视觉提示 | •缺乏强化 •一次性培训 •评估缺陷

组织环境：文化与资源配置

参与者描述了一个SUFS通过强制培训、共享语言工具（安全C.O.D.E.?）和视觉标识物（如海报）获得可见度的医院环境。这些特征传递了组织承诺并支持心理安全意识不断增强：

"……心理安全非常重要，因为如果你不感到安全，就不会大胆发声。"（P09）

然而，可见度并未 consistently 转化为日常实践。等级制度规范、部门割裂和感知的文化恶化（因疫情相关压力而加剧）限制了更深层的嵌入：

"我们的文化已经恶化……由于领导层变动、预算相关问题和员工因空缺率而精疲力竭……"（P13）

运营压力影响了SUFS的体验和落实方式。参与者描述患者流动和效率需求优先于安全，导致SUFS被体验为程序性而非文化性的。资源限制，包括培训师时间不足、行政负担和设备不当，进一步削弱了SUFS的可信度和连续性。没有足够的资源，强制培训可能沦为"勾选框"练习，而非改善PSC的文化参与。项目领导层的断层和相关的停顿削弱了动力并阻碍了持续。

人员：能力建设与领导影响

人员相关因素在促进和制约SUFS嵌入方面均至关重要。早期实施由承诺坚定的高管赞助者和充满热情的资深管理者推动，创造紧迫感和问责：

"我们有一位主任是安全发声的真正倡导者。"（P01）

随着时间的推移，领导层更替、实施团队内部有限的权威以及缺乏清晰的可持续性战略削弱了一致性和动力：

"[SUFS]本应更加正式化和结构化……[SUFS负责人]没有被替换……[他们]带来了巨大的热情……新想法，真的很棒。而[他们]没有用同等水平的人替换。替换花了一段时间。那是一个很大的空缺。"（P11）

SUFS培训师是嵌入的关键推动者。他们的内在动机和同侪可信度支持了本地采纳与适应。然而，依赖志愿性的、"下班后额外做"的投入而没有正式认可或工作量保护，导致了倦怠和流失：

"每个人都在下班后额外做这件事。这并不能真正表明组织重视它。"（P05）

一线管理者释放员工参加培训，而部门（中层）管理者支持合规监控。然而，他们的参与度各不相同，一些积极支持员工参与，而另一些则将SUFS视为非核心工作，限制员工释放和本地整合。运营压力和竞争性优先事项限制了管理者强化发声行为的能力，尽管参与者强调SUFS对职业生涯早期员工的价值以及通过共享语言使发声常态化。

流程：实施、嵌入与持续

流程因素决定了SUFS是否能超越培训进入持续实践。强制培训目标、组织沟通和适应性递送方法支持了早期广泛覆盖和一致性。SUFS整合到入职和监控结构中强化了组织嵌入和问责：

"[新员工]从一开始就接受[SUFS]培训，所以他们从一开始就知道这是文化，这太棒了。"（P15）

强制参与被视为触达所有员工群体的特别重要方式：

"如果不是强制性的，我们可能无法让所有附属员工接受培训……他们应该接受培训……你同样有权为安全发声……这至关重要。"（P16）

本地嵌入式培训师的本地化培训增强了SUFS与本地例程的契合度。员工对复习培训的需求表明SUFS的持续相关性。本地整合在SUFS适应例程的地方最强，如病房查房、站会和视觉提示：

"[一些病区]在它们的板上添加'你今天大胆发声了吗？'……在某些局部它真的很好地整合了……他们把它纳入病房查房，把它纳入站会。"（P15）

尽管存在这些促进因素，参与者识别出可持续性规划方面的缺口以及与运营优先事项整合不佳的问题。SUFS实施被描述为间歇性的，对长期培训师供给、强化路径或评估反馈关注有限：

"他们似乎没有在规划或为任何这些变革如何持续、维护和真正嵌入进行资源配置。"（P12）

行政和技术支持不足增加了培训师负担，碎片化沟通削弱了利益相关者参与。领导层缺口导致项目暂停和动力丧失。SUFS的组织嵌入还受到割裂推广和有限多学科参与的制约。

在本地层面，整合往往依赖个人，缺乏对管理者的指导和培训后强化。缺乏结构化复习、反馈机制和评估系统阻碍了持续：

"本可以用很多不同的方式跟进并真正嵌入培训。但那没有发生。"（P10）

这些流程弱点共同导致了知识衰退和对持续文化变革的怀疑。

SUFS的嵌入：PSC结果的混合方法综合

上线四年后，SUFS实现了部分且不均衡的嵌入。尽管SUFS产生了本地采纳和象征性存在，但融入日常实践和更广泛的PSC仍然受限。

运营压力、资源有限以及持续存在的文化障碍塑造了SUFS（Speak Up For Safety，"为患者安全发声"）的推行方式，造成了各单位和各角色之间的差异。

**大胆发声**
SUFS为表达关切提供了一套共同语言，增强了员工大胆发声的信心，尤其是经验较少的员工。然而，发声行为仍与员工对权威的回应态度和领导层的接纳程度密切相关。当领导层行为降低了人际风险感知时，发声行为更容易发生；而在层级关系依然明显的场合，发声则更为谨慎。SUFS嵌入正式系统（如事件管理系统）有助于提高可见度，但仅凭这一点并不能确保在日常实践中形成常规化行为。

**近失事件报告**
近失事件的报告受到文化和关系双重因素的影响。SUFS似乎提高了员工对沟通相关事件的意识，但对报告行为的解读仍然依赖于具体情境。权威方的接纳性领导对降低报告的感知人际成本至关重要，这强化了发声与报告是相互交织的实践，而非独立的行为。与经理相关量表条目（PS10、PS12）的负面关联，可能反映出管理者在正式报告之前已非正式地、主动地处理了小问题。

**患者安全文化的信号**
尽管SUFS在初期获得了广泛支持，但并未转化为全院范围内持续的文化改进。访谈揭示了安全信息与运营现实之间的错位，尤其是患者流转被感知为优先于安全，导致SUFS被视为"走过场"。管理者对患者安全文化的评价明显高于一线员工，这反映了层级、职业倦怠和运营压力侵蚀心理安全的定性描述。资源约束，包括人员短缺和培训师能力有限，削弱了可信度和连续性——而这两者对于SUFS真正嵌入为文化实践（而非合规要求）至关重要。

跨数据来源的分析显示，PSC（患者安全文化）具有双向性和多层次性。本地单位条件塑造了发声行为，而更宏观的组织信号则影响着本地努力能否持续。这些相互依赖性表明，要真正落实SUFS，需要同步加强本地实践环境和组织层面的条件，以长期支持发声行为。

## 讨论

本研究考察了医院层面发声干预措施发布4年后的长期嵌入情况。虽然SUFS在初期实现了广泛的实施覆盖和局部采纳，但其持续性仍受到实施挑战的制约，包括运营压力、领导层更替以及本地整合程度的差异。研究结果提供了关于实施过程如何随时间与组织背景相互作用的解释性洞见，并识别出了影响PSC嵌入、持续性和长期改进的实施决定因素。下表4综合了实证发现，为复杂医院环境下维持文化变革的策略提供参考。

**表4 维持患者安全文化改进的关键结论与考量事项**

| 关键结论 | 考量事项 |
|---|---|
| **1. 将资源投入匹配预期成果的层次** | • 提供稳定、可见的多年度资源投入，防止项目停滞。
• 保持持续支持，避免"时断时续"的循环削弱势头。
• 确保领导层的信息传递与资源投入相一致，避免传递矛盾信号。 |
| **2. 解决文化感知差异——分歧会削弱文化改革** | • 定期校准各方认知，并在本地会议/晨会中讨论具体行动。
• 内化欢迎自下而上发声和不同意见的领导行为（如高管巡视）。
• 通过联合评审使管理意图与一线现实对齐。 |
| **3. 建设以单元为单位的文化作为组织PSC的文化基础——文化是双向流动的** | • 通过可识别、一致的信号强化组织的优先级设定与资源投入。
• 将发声行为嵌入单元/部门规范，加强倡导条件。
• 建立反馈回路，将单元/部门的洞察反馈至医院决策，确保战略意图植根于一线现实。 |
| **4. 利用员工的能动参与——但不要消耗殆尽** | • 通过组织支持与认可正式化变革推动者角色。
• 采用参与式方法建立承诺。
• 通过支持性结构和路径，将责任分散到少数变革推动者之外。 |
| **5. 培育心理安全以制衡层级** | • 采用可预测的领导行为（如安全晨会、高管巡视）传递权威开放信号。
• 标准化跟进闭环，减少问责恐惧、提高接纳度。
• 将心理安全作为嵌入日常流程的持续实践，而非一次性培训。 |
| **6. 营造学习环境——把变革转化为患者可感知的改进体验** | • 通过事后复盘强化"重学习轻问责"的规范，降低发声风险。
• 采用持续学习方法（"边走边学"），运用探究、反馈和调适。
• 将本地学习惯例扩展到把消费者作为护理伙伴。 |
| **7. 跨层级一致领导——高管确立愿景，一线管理者将其落地** | • 保持可见、稳定的赞助，传递稳定的优先级信号。
• 使高管治理与一线领导协同，将变革融入日常工作。
• 标准化管理者回应（如及时确认、行动和可见学习），使发声转化为员工与患者获益。 |
| **8. 使评估持续且具参与性——闭环管理** | • 提供复训和培训后路径，对抗知识衰减。
• 通过持续评估系统（运用验证工具、审计和定性解读）监测与调整。
• 通过结构化反馈循环与员工、消费者协作，将数据转化为共同生产的改进努力。 |
| **9. 使用循证变革方法——结合诊断结构与对话式共同生产** | • 将监测与目标同共同设计、员工参与和迭代学习相结合。
• 与员工和消费者共同创造并验证变革机制，确保问责有意义。
• 在维持清晰组织期望的同时，支持本地化流程定制（如晨会）。 |

**1. 将资源投入匹配预期成果的层次**
本研究表明，资源投入不足促成了SUFS被视为合规要求而非文化参与的感知，扩大了"预期变革"与"实际实施"之间的差距。?? 可见的实施投入传递了组织优先级，支撑了实施可信度，并支持初始推广之后的持续嵌入活动。在复杂系统中，自上而下的策略往往难以考虑一线现实，导致表面合规、愤世嫉俗和文化惯性。?? 缺乏持续的实施资源，倡议可能面临嵌入不彻底、实施偏移、部分采纳以及对组织变革领导信任的侵蚀。疫情相关的人力压力和医疗服务需求很可能独立于SUFS之外影响了PSC的感知。

**解决文化感知差异——分歧会削弱文化改革**
与本研究发现一致，感知差异在文献中已有充分记载。11 "过于乐观"的管理者视角通常源于对运营压力和倡导安全行为的社会成本的不同接触程度。?? 不支持性的团队文化和以问责为导向的回应以及"安全沉默"抑制了发声和报告，???? 而管理意图与一线体验的一致性则与更好的患者体验相关联。12 通过公正文化实践、透明的跟进和心理安全的领导来缩小这些差距，为发声行为的嵌入创造了条件。

**建设以单元为单位的文化作为组织PSC的文化基础——文化是双向流动的**
单元文化塑造了更广泛优先级的实施方式，而组织承诺则影响着本地持续变革的能力。团队文化在变革准备度和结果之间起中介作用，?? 而系统性患者安全则依赖于倡导行为可行性的强大本地文化。???1 支持本地整合发声行为有助于将战略意图转化为实践。强化这种双向动态有助于实现跨组织层级的文化变革。

**利用员工的能动参与——但不要消耗殆尽**
SUFS培训师展现了能动性，作为关键的实施推动者，尽管组织支持并不一致，他们仍凭借内在动力支持本地采纳和嵌入。员工能动性是可持续变革的关键推动力，?2?3 是比能力或信心更强的变革准备度与投入度预测因子。?? 员工基于对公正性、领导风格和沟通质量的感知，通过发声、参与或抵抗行使能动性，并塑造变革过程。?? 反之，主要依赖自愿、"额外加班"努力 的实施模式面临倦怠、离职以及实施与可持续性下降的风险。"有能力而无能动性"注定无法产生实施并产生有意义变革的条件。?? 将个人动力转化为组织的变革能力，需要有支持性的结构，实现正式认可、工作负荷保护以及将责任分散到少数坚定个人之外。

**培育心理安全以制衡层级**
层级通过增加表达关切的人际风险来制约发声行为。??? 它是一种公认的文化障碍，??? 通过抑制能动性来削弱安全文化。?3 地位梯度与领导者的接纳度塑造了倡导行为的成本，尤其对早期职业和低地位员工而言。???? 虽然SUFS为升级问题提供了共同语言，但其落地取决于传递权威开放、接纳和一致跟进的领导行为，以化解惩罚性规范。???1 本研究强调，心理安全必须作为医院文化结构的一部分被持续培育，这也凸显了"一次性"培训的局限。

**营造学习环境——把变革转化为患者可感知的改进体验**
维持发声行为依赖于支持反思、反馈和调适的学习导向环境。?2?3 心理安全通过共同解读和从错误中学习为学习创造了空间。??1?? 学习导向型文化将变革框定为改进。?? 复杂性知情的变革框架强调"边走边学"，通过持续探究和反馈而非刚性目标（这对公共组织尤其重要）实现变革。????? 将SUFS转化为共同生产改进的能力，需要有安全且具参与性的学习环境。

**跨层级一致领导——高管确立愿景，一线管理者塑造员工如何落地变革**
在复杂的医院环境中，持续的文化变革需要跨层级的连贯领导。高管通过建立赞助、治理、资源和问责结构发挥关键的实施作用，????? 而一线管理者则将战略意图转化为常规的领导行为和发声实践的强化。?1 可观察的领导承诺与行动决定员工对变革的行为和结果，131?2??2 而领导承诺与优先级则创造参与条件。? 持续的实施结果与嵌入需要共同设计、对话、持续强化和迭代团队学习循环，以支持对变化运营条件的适应。???3?? 为管理者提供清晰期望和实操性回应框架，可以强化他们作为推动者的角色，并建立倡导能力。??

**使评估持续且具参与性——闭环管理**
持续评估是核心的实施与可持续策略，支持适应、学习和文化变革的持续嵌入。2? 将验证性测量与定性解读相结合的参与式评估，支持适应性学习，并强化发声作为演进中的规范。当实施数据与员工共同分享、解读和行动时，评估便成为实施学习与持续改进的机制，而非合规工具。?? 当组织将倡议视为演进的实践而非限期项目，并使用本地审计和常规数据进行迭代性重新对齐时，大型变革的效益才能实现并持续。1?

**使用循证变革方法——结合诊断结构与对话式共同生产**
早期实施进展受益于授权与目标等诊断性杠杆，但长期嵌入需要支持本地适应、所有权、强化和学习的实施方法。2????? 诊断方法提供结构，而参与式方法则通过共同创造和"边走边学"实现本地适应性整合（如晨会）。???? 整合参与、反馈和情境性迭代学习的循证变革方法更有可能产生可持续变革。2??? 与员工共同设计实施策略可强化所有权、问责和情境适配，提高持久嵌入和长期文化转变的可能性。

## 启示

研究发现通过阐明医院PSC的双向动态，?? 完善了文化变革理论；并通过证明员工能动性在心理安全?1 的支持下比强制命令?3?? 更有效，拓展了复杂性知情的方法。?? 研究发现填补了维持发声模型?2 的空缺，并进一步细化了改进可持续性理论，2? 识别出影响长期嵌入的实施因素，包括层级、心理安全和员工能动性。最后，理论变革评估框架（图1）为在复杂环境下考察全院干预措施的实施、嵌入与维持提供了有用的评估视角。未来研究应优先采用参与式、复杂性知情的实施方法，让患者/消费者参与，以塑造安全文化。

实践层面，本研究为实施、嵌入和维持组织变革以带来持续改进提供了可操作的洞见。可持续的变革需要在更广泛的组织文化中嵌入并实现情境化实施，并通过将战略与日常工作联系、支持持续学习的情境化实施框架加以支持。有效嵌入依赖于跨层级的连贯领导。一线管理者通过创造心理安全的环境强化实施，发挥关键作用；而高管则通过可见的优先级、资源和组织支持塑造实施结果。识别并支持具有内在动机的员工可以建立草根势头、让新实践正常化，并加强组织维持变革的能力。这些实施机制可为复杂环境下类似的组织级发声倡议提供参考。

## 优势与局限

本研究具有多重优势。稳健的混合方法设计将经验证的常规调查数据与亲身经历相结合，回应了基于调查的PSC评估常受诟病的批评。? 发布后4年的时间点提供了对全院文化干预措施可持续性阶段罕见且长期的洞察。13 访谈参与者提供了多样化的情境和变革相关专业知识，增强了诠释深度。32 理论指导的评估框架2?（图1）支持了分析的严谨性。运用真实世界的运营数据反映了一家大型公立三级医院维持文化变革的实际情境。

局限包括基线与发布后的调查群体不同，由于轮换抽样和人员流动所导致，限制了直接可比性和因果推断。

调查响应率范围为30%至41%；因此不能排除非响应偏差，研究结果可能无法完全代表整个工作团队。A-HSOPS仅在本次研究期间系统上线后（2022年）施测了一次，这限制了对SUFS特定影响的纵向评估。数据收集于2024年进行，包含最近可用的调查数据（2022年）和访谈资料。因此，研究结果反映了不同的实施后时间点，并非对SUFS可持续性的同步视角。疫情相关限制可能影响了PSC的感知，且无法与实施相关挑战完全区分开来。尽管访谈参与者主要是SUFS，但通过与常规员工调查数据进行三角验证，降低了过度积极偏差的风险。单一三级医院环境可能限制了研究结果的可推广性。由于缺乏SUFS特定条目，研究不得不通过使用与PSC概念一致的EE和A-HSOPS代理指标进行替代测量。

**结论**

这项混合方法研究表明，虽然SUFS在"敢于发声"方面产生了局部文化收益，但尚未实现持续的组织嵌入。运营压力、等级制度和资源限制制约了培训向日常实践的转化。管理者与一线人员对PSC的感知存在差异，表明潜在的底层文化错位。要实现"敢于发声"实践的持续改进，需要稳定的有利条件，包括各组织层级领导力的协调一致、与预期变革规模相称的资源投入，以及支持心理安全、学习和员工自主性的环境。持续的参与式评估和反馈机制对于保持动力和根据不断变化的环境调整干预措施至关重要，从而实现员工和消费者认可并信任的文化转变。

**声明**

**资金支持**

SM获得了澳大利亚政府研究培训计划博士奖学金资助。

**数据与材料可用性**

由于隐私和伦理限制，数据不可获取。

**作者贡献**

SM：构思、研究设计、数据整理、数据分析、调研、数据收集、方法论、项目管理、可视化、撰写（初稿准备）、撰写（审阅与编辑）。AH：构思、方法论、数据审阅、撰写（审阅与编辑）、指导。NS：构思、方法论、数据审阅、撰写（审阅与编辑）、指导。KE：构思、方法论、撰写（审阅与编辑）、指导。

**致谢**

我们感谢所有参与本研究的人员，并向所有持续不懈努力改善研究医院安全文化的SUFS培训师表示敬意。我们还感谢Insync在本研究获得治理批准后提供的及时且友善的数据提取协助。

**作者信息**

Sarah EJ Moon，注册护士，领导力硕士，是澳大利亚塔斯马尼亚大学的博士研究生，也是塔斯马尼亚卫生部的护士长。Anne Hogden，博士，是新南威尔士大学副教授，也是该大学健康领导力与管理硕士项目的主任。Nazlee Siddiqui，博士，是塔斯马尼亚大学兼职高级讲师，也是南北大学商业与经济学院兼职教授。Kathy Eljiz，博士，是新南威尔士大学健康服务研究单元的学术主管，同时也是西悉尼地方卫生区的成员。

**人工智能**

本手稿的撰写、图像制作或手稿中的图形元素制作，以及数据收集和分析过程中，均未使用生成式人工智能（AI）或AI辅助技术。