《Renal Replacement Therapy》：Peritonitis following subcutaneous embedding of peritoneal dialysis catheters at PD discontinuation: two cases within a six-patient institutional series and a literature review
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背景：在终止腹膜透析（PD）时对PD导管进行皮下埋置，已被提出作为一种避免侵入性拔除导管、同时保留未来恢复PD可能性的策略。然而，导管埋置后腹膜炎的风险仍认识不足。研究人员描述本机构治疗的全部6例患者，重点报告发生腹膜炎的2例。病例介绍：自2020年以来，6例
背景：在终止腹膜透析（PD）时对PD导管进行皮下埋置，已被提出作为一种避免侵入性拔除导管、同时保留未来恢复PD可能性的策略。然而，导管埋置后腹膜炎的风险仍认识不足。研究人员描述本机构治疗的全部6例患者，重点报告发生腹膜炎的2例。病例介绍：自2020年以来，6例患者（4例男性；年龄范围32–88岁）在PD终止时接受二次导管埋置。PD持续时间范围为3–96个月，5例有既往PD相关腹膜炎。埋置时，3例有低白蛋白血症，3例血清C反应蛋白（CRP）水平轻度升高。选择埋置是为了保留未来可能的PD选择，或由于衰弱、合并症或拒绝进一步手术而减少操作负担。在14–63个月随访期间，2例发生3次推测为内源性腹膜炎，4例无腹膜炎记录；无导管再外置。两例受影响患者均因长期PD后超滤衰竭而终止PD，并有持续性腹水。病例1在抗菌药物暴露后发生培养阴性、中性粒细胞为主型腹膜炎。病例2发生弯曲杆菌（Campylobacter）肠炎相关腹膜炎，随后尽管腹水细胞计数低，仍发生培养阳性缓症链球菌（Streptococcus mitis）腹膜炎。抗生素改善了两例患者的急性炎症表现；持续性腹水和胃肠道症状促使对疑似进展性包裹性腹膜硬化（EPS）使用糖皮质激素治疗。结论：这一小型、异质性系列不能估计腹膜炎发生率或确立危险因素。然而，PD终止后持续性腹水的2例患者发生推测为内源性腹膜炎，提示可能需要谨慎选择患者和监测。
研究背景：PD是终末期肾脏病的重要肾脏替代治疗方式之一。在PD终止时，传统做法为拔除PD导管，但侵入性拔管存在手术负担和腹壁疝等风险。皮下埋置PD导管被提出作为替代策略，可在避免侵入性拔管的同时保留未来恢复PD的选项，尤其适用于接受终末期照护或临床情况可能后续变化的患者。然而，导管埋置后腹膜炎风险及其临床意义尚未明确。此前文献对埋置期间腹膜炎的报道有限，且多为外源性感染线索。该研究所在机构自2020年以来有6例患者在PD终止时行皮下导管埋置，其中2例随后发生共3次推测为内源性腹膜炎。因此，研究人员描述这2例并与未发生腹膜炎的4例比较，同时复习有限文献，讨论患者选择考虑和皮下埋置后潜在并发症；原文明确不尝试估计发生率或确立危险因素。研究结论提示，该小型异质性系列不能估计腹膜炎发生率或建立危险因素，但PD终止后持续性腹水的患者发生推测为内源性腹膜炎，提示谨慎选择患者和监测可能有必要。
关键技术方法：本研究为单中心回顾性病例系列，样本来源为该机构自2020年以来在PD终止时接受二次皮下导管埋置的6例患者；收集年龄、PD持续时间、既往PD相关腹膜炎、埋置时血清白蛋白和CRP、腹膜平衡试验（PET）、腹膜间皮细胞学、PD处方及14–63个月随访等资料，并对2例腹膜炎病例进行详细病程描述；同时复习已发表的皮下埋置及腹膜炎文献。埋置术在局部麻醉和无菌操作下暴露原导管浅层套环（cuff），切除外段，余导管肝素化后封堵并完全埋于皮下，原出口按开放伤口处理。
研究结果：
病例介绍：病例1。通过病例资料和腹水分析，报告1例78岁男性糖尿病肾病终末期肾脏病患者。其PD 6年，近3年联合PD和血液透析（HD），因容量控制困难停PD并转HD，9个月前入院；腹膜灌洗5个月后行局部麻醉下皮下埋置。最近PET示透析液/血浆（D/P）肌酐比值0.71、高平均转运，未行腹膜间皮细胞学检查。埋置4个月后因腹胀入院，体温36.6 °C，白细胞计数5820/μL，CRP 18.0 mg/dL，腹水4963个核细胞/μL，其中多形核细胞3684/μL，支持腹膜炎诊断；影像示大量腹水和麻痹性肠梗阻。接诊诊所已用左氧氟沙星（LVFX），入院后经验性使用他唑巴坦/哌拉西林（TAZ/PIPC）好转，后改口服LVFX，因炎症指标改善不足改为每HD后头孢曲松（CTRX）2 g；埋置导管未拔除，抗生素治疗25天。因食欲差、残余腹水和低度炎症疑EPS，在急性炎症改善且无复发感染征象后开始低剂量泼尼松龙（PSL），随后炎症指标正常、经口摄入改善、腹水减少。结论为培养阴性、中性粒细胞为主型腹膜炎经抗生素改善，导管保留，疑似早期EPS经糖皮质激素治疗改善。
病例介绍：病例2。通过病例资料、腹水培养和影像，报告1例78岁女性肾硬化终末期肾脏病患者。其PD 10年，近3年联合PD和HD，因容量控制困难于21个月前局部麻醉下皮下埋置并转HD，停PD后未行腹膜灌洗；最近PET示D/P肌酐0.54、低平均转运，未行腹膜间皮细胞学。5个月前发生弯曲杆菌肠炎并发内源性腹膜炎，经静脉抗生素缓解；随后逐渐腹胀、厌食，CT示大量腹水及小肠壁水肿增厚，无腹膜钙化。体温36.7 °C，白细胞5600/μL，CRP 2.8 mg/dL；腹水细胞计数<100个/μL，但培养出缓症链球菌，诊断培养阳性腹膜炎，给予每HD后头孢唑林（CEZ）2 g静脉治疗。炎症改善且重复穿刺无腹水再积聚，但恶心、呕吐、厌食和低度炎症持续，因疑EPS于入院3周后开始PSL 20 mg/day，症状和腹水改善，逐渐减量，第36天出院时5 mg/day；出院1个月腹水暂增、CRP 0.86 mg/dL，PSL增至7.5 mg/day，之后炎症指标正常、腹水减少，8个月时减至2.5 mg/day维持。结论为弯曲杆菌肠炎相关内源性腹膜炎后发生培养阳性缓症链球菌腹膜炎，抗生素改善急性炎症，疑似EPS经糖皮质激素治疗改善。
停透时皮下埋置患者的临床特征：通过6例系列资料比较，2例发生埋置后腹膜炎，4例未发生。观察期间2例死于恶性肿瘤，其余4例导管仍埋置且未再外置；多数PD时间较长，4例超过5年；5例有PD相关腹膜炎史；全部转为HD。3例CRP轻度升高、3例血清白蛋白低于3.0 g/dL，但这些特征不能清楚区分发生推测内源性腹膜炎者与未发生者。相反，2例发生者均有埋置后持续性腹水，且均因超滤衰竭停PD。病例3因反复非感染性导管移位导致流入和流出失败，反复导管操作后患者强烈拒绝全身麻醉手术，故选择创伤较小的埋置，尽管导管不太可能可复用。
文献复习：通过复习已发表文献，共34例报告患者，排除仅会议摘要描述者后为29例，其中仅1例报告腹膜炎。现有文献不提示皮下埋置导管本身明显增加腹膜炎风险，但证据不足。
讨论部分总结：原文指出，PD终止时皮下埋置导管潜在优点包括避免侵入性拔管、降低拔管相关腹壁疝风险、保留HD一段时间后恢复PD的选项（尤其终末期照护），以及EPS发生时再外置导管进行腹膜灌洗或引流。潜在缺点可能与Moncrief–Popovich技术即日本所称SMAP技术的前置埋置有重叠，但二次埋置不同于初次SMAP埋置：原导管被切断、外段移除、封堵后残余导管在PD终止后重新埋置；两者患者背景、腹膜状态、感染史和预计埋置时间不同，SMAP数据仅为间接证据。SMAP术后并发症如埋置期间隧道感染和腹腔内导管致肠损伤极罕见。若未来不预期恢复PD且可安全拔除，拔管仍应为标准；操作选择应个体化考虑预后、全身健康状况、手术风险、未来PD可能性、导管功能和患者意愿，并避免用于存在出口、隧道或导管相关活动性感染者。除导管机械刺激致胃肠穿孔外，已有2例埋置期间腹膜炎报告：Cosmatos et al.描述SMAP埋置患者在盐水输注超声子宫造影后发生腹膜炎，约2周后腹痛、恶心、呕吐并诊断腹膜炎，需抗生素和拔管后转HD；Sakurada et al.报告21例皮下埋置患者中1例术后早期发生腹膜炎，提示操作相关污染，需拔管。两例触发因素均提示可能为外源性。本组2例推测内源性腹膜炎感染途径不能确定；病例2腹水分离出缓症链球菌，为口腔和胃肠道共生菌，提示内源性途径可能；两例导管完全埋于皮下、无外出口，使常规腔内污染可能性较小。两例均有埋置后持续腹水、因超滤衰竭停PD、PD超过5年和既往PD相关腹膜炎史；最近PET未示腹膜膜功能明显恶化，且未行腹膜间皮细胞学，但超滤衰竭和持续腹水提示临床腹膜液体处理受损。原文引用自发性细菌性腹膜炎（SBP）危险因素（晚期肝硬化腹水、腹水蛋白低、营养不良、SBP史）间接支持：腹膜功能受损、持续腹水、营养状态差者可能易发生内源性感染，留置PD导管可能提供细菌黏附及生物膜形成表面；但仅2例且感染途径未确定，该机制仍属推测，需更大研究。两例持续腹水、厌食、恶心和肠梗阻也提示PD终止后进展性EPS；感染性腹膜炎与进展性EPS并非互斥，病例1腹水多形核细胞和CRP显著升高支持急性感染，病例2分离出缓症链球菌且抗生素后炎症改善，两例均无病理确诊EPS。局限性包括回顾性单中心6例、无对照组、感染途径未确定、PET、腹膜间皮细胞学和PD处方数据不完整且非标准化收集、随访时间不同、已发表二次埋置队列可能重叠，故不能估计发生率或独立危险因素。
研究结论（翻译）：研究人员遇到2例在PD终止时行PD导管皮下埋置后推测为内源性腹膜炎的病例。观察结果不能估计二次埋置后腹膜炎的发生率或独立危险因素，进展性EPS可能与感染发作共存。因此，在考虑该操作时，应进行谨慎的个体化患者选择和密切临床监测。
