低危主动脉瓣狭窄患者TAVR与SAVR长期随访Meta分析：死亡率获益短暂且大出血减少为主要优势

《BMC Cardiovascular Disorders》：Early gains, late convergence: clinical and echocardiographic outcomes of TAVR versus SAVR in low-surgical-risk aortic stenosis: a meta-analysis and trial sequential analysis

　　

摘要

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已在低手术风险主动脉瓣狭窄中得到应用，但其在不同瓣膜平台上的临床获益持久性和血流动力学特征仍存在不确定性。

方法

检索PubMed、Scopus和Cochrane图书馆数据库，筛选比较TAVR与外科主动脉瓣置换术（SAVR）在低危患者中应用效果的随机对照试验。采用随机效应Meta分析评估30天、1年及延长随访期的临床结局，以及30天和1年的超声心动图结局，并按假体类型进行分层。对重建的个体患者数据（IPD）进行事件发生时间终点分析，并进行试验序贯分析（TSA）和敏感性分析。

结果

纳入7项随机对照试验（n?=?5,750；TAVR组2,927例，SAVR组2,823例）。1年时，TAVR降低了全因死亡率（RR 0.61，95%CI 0.44–0.84；p?=?0.0096），但在延长随访期未显示差异（RR 0.92，95%CI 0.62–1.39；p?=?0.65）。重建IPD显示，死亡率（HR 1.03，95%CI 0.88–1.21；p?=?0.70）、卒中（HR 0.97，95%CI 0.74–1.28；p?=?0.85）及死亡/致残性卒中（HR 1.01，95%CI 0.85–1.19；p?=?0.91）的危险度差异均无统计学意义。限制性平均生存时间（RMST）分析显示，1年时死亡率（0.1个月；p?=?0.003）和死亡/致残性卒中（0.2个月；p?<?0.001）有小幅优势，但在延长随访期均未持续。TAVR组在30天、1年和延长随访期的大出血发生率均较低（RR分别为0.30、0.32和0.32；所有p?≤?0.0004），且是唯一获得试验序贯证据肯定的结局指标。新发心房颤动方面，TAVR组在30天（RR 0.19，95%CI 0.10–0.36；p?=?0.0012）、1年（RR 0.22，95%CI 0.12–0.42；p?=?0.0018）和延长随访期（RR 0.33，95%CI 0.16–0.66；p?=?0.0093）均低于SAVR组；而心脏起搏器植入率在30天（RR 2.40，95%CI 1.79–3.22；p?=?0.0052）、1年（RR 2.38，95%CI 1.30–4.35；p?=?0.0126）和延长随访期（RR 2.04，95%CI 1.57–2.64；p?=?0.0005）均高于SAVR组。卒中、心肌梗死和瓣膜再次干预无显著差异。自膨胀瓣膜在TAVR组具有较低的跨瓣压差（?2.10 mmHg），而球囊扩张瓣膜则表现出较高的跨瓣压差（30天时+2.08 mmHg；亚组p?<?0.0001）。

结论

TAVR提供有限且短暂的死亡率获益，大出血减少但心脏起搏器使用增加；长期结局相当，且大出血是唯一获得试验序贯证据肯定的结局指标。