亲密伴侣暴力类型与避孕方法选择：基于2015年哥伦比亚人口与健康调查的关联研究

《Reproductive Health》：Contraceptive method choice by type of intimate partner violence: findings from the 2015 Colombian demographic and health survey

　　

摘要 背景：亲密伴侣暴力（Intimate Partner Violence, IPV）是全球重大公共卫生问题，并限制女性的生殖自主权。尽管哥伦比亚的IPV和避孕普及率均较高，但特定类型IPV与避孕方法之间的关联仍未得到充分研究。本研究旨在探讨IPV与哥伦比亚女性所使用的避孕方法类型之间的关联。 方法：本横断面研究使用了2015年哥伦比亚人口与健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）的数据。研究样本包括13,896名年龄在15–49岁、曾有伴侣、未怀孕、非不孕或未使用永久性避孕方法的女性。避孕方法被分类为：不使用避孕、传统/生育意识法（Fertility Awareness Methods, FAM）、宫内节育器（Intrauterine Devices, IUDs）/皮下埋植剂、口服/注射避孕药，以及外部避孕套。暴露变量包括过去12个月内经历的任何IPV、身体暴力、性暴力、情感暴力及控制行为。研究人员进行了调整后的多项逻辑回归分析，显著性水平设为p < 0.05。 结果：身体暴力和情感暴力与使用传统/FAMs及IUDs/埋植剂的相对风险较高相关，而与使用口服/注射避孕药或外部避孕套的概率较低相关。性暴力与使用所有避孕方法的相对风险较高相关，而控制行为与使用所有避孕方法的相对风险较低相关。 结论：暴露于IPV的女性更倾向于使用可隐蔽使用、不易受伴侣干扰且需要较少医疗就诊的长效避孕方法，这可能反映了其避孕警觉性的提高。理解IPV对避孕方法的影响对于改善女性的生殖自主权至关重要。研究人员建议将IPV筛查纳入计划生育服务，并进一步研究虐待关系中的避孕决策。

亲密伴侣暴力类型与避孕方法选择：基于2015年哥伦比亚人口与健康调查的关联研究——论文解读

一、研究背景与问题

亲密伴侣暴力（Intimate Partner Violence, IPV）被世界卫生组织定义为在亲密关系中造成身体、性或心理伤害的行为，包括身体攻击、性胁迫、心理虐待及控制行为。据估计，全球约三分之一的女性在其一生中曾遭受来自现任或前任男性伴侣的身体或性暴力。IPV不仅构成对女性人权的侵犯，还与女性身心健康、性健康和生殖健康的恶化密切相关。其中，IPV对女性生殖自主权的损害尤为突出，表现为削弱其做出知情的、独立的生殖健康决策的能力，包括避孕使用、怀孕决策及妊娠延续等。

避孕是生殖自主权的核心，能够使女性延迟、间隔或预防妊娠，并预防性传播感染。全球范围内，15–49岁女性的现代避孕方法使用率在2025年已达到43.9%，但各地区差异显著，拉丁美洲和加勒比地区为55.2%。影响避孕使用的因素涵盖个体、社区和卫生系统多个层面，其中个体层面的因素包括IPV、贫困、教育水平低、伴侣关系状态及避孕知识缺乏等。

然而，现有研究关于IPV与避孕使用之间的关联结论并不一致，部分研究显示IPV与避孕使用降低相关，另一些研究则报告了IPV暴露女性避孕使用率更高。这种矛盾可能源于研究方法上的差异，包括IPV和避孕使用的测量方式不同、样本特征差异以及暴力影响避孕的路径不同。在拉丁美洲，仅有少数研究评估了避孕使用与IPV暴露之间的关联，且这些研究存在方法学局限，如仅评估总体避孕使用而未区分具体方法、仅考察特定类型的IPV、关注终生IPV暴露而非过去12个月的近期暴露，以及仅聚焦于年轻人群。这些局限使得政策制定者无法区分特定类型IPV与不同避孕方法使用之间的关联，而这可能是理解以往研究矛盾发现的关键。

本研究旨在填补这一研究空白，通过评估过去12个月内身体、性、情感IPV及控制行为与2015年哥伦比亚人口与健康调查（DHS）中15–49岁曾有伴侣女性所使用可逆避孕方法类型之间的关联。研究人员假设，暴露于IPV的女性更不倾向于使用依赖伴侣的方法（如外部避孕套），而更倾向于使用需要较少医疗系统接触且不易受伴侣干扰的方法（如IUDs和埋植剂）。

二、研究设计与方法

本研究为横断面研究，使用了2015年哥伦比亚人口与健康调查（DHS）数据。原始DHS数据集包含38,718名女性，分析样本最终纳入13,896名曾有伴侣、年龄15–49岁、未怀孕、非不孕、未绝育或伴侣未绝育的女性。排除绝育女性是因为绝育具有永久性，限制了根据近期IPV改变避孕方法的可能性，且DHS未报告绝育时间，无法确定绝育是否发生在IPV暴露之前或之后。此外，使用不属于主要类别避孕方法（避孕贴片、阴道环、泡沫或凝胶）的女性也被排除（n = 18）。

结局变量为当前可逆避孕方法的使用，根据其特征进行实用分组：不使用避孕、传统/生育意识法（FAM）、IUDs/埋植剂、口服/注射避孕药，以及外部避孕套。传统方法包括周期性禁欲、延长禁欲、体外射精和民俗方法。FAMs（包括哺乳期闭经法LAM和标准天数法SDM）因样本量小且特征相似而与传统方法合并。IUDs和埋植剂因高效、置入后无需定期医疗访问且不易受人为错误或干扰而合并。口服和注射方法（包括口服避孕药OCPs、每月和每三月注射剂）因需要频繁补充、依赖使用者且易受伴侣干扰而合并。外部避孕套（男性避孕套）因需要伴侣配合、使用易受协商困难影响而单独分类。

暴露变量为过去12个月内经历的身体、性、情感IPV或控制行为，按照WHO定义进行测量。身体IPV定义为推搡、摇晃、投掷物品、掌掴、拳打、脚踢、拖拽、勒颈、烧伤、威胁或用刀、枪或其他武器攻击等行为。性IPV定义为被强迫进行非自愿性行为。情感IPV定义为被侮辱或使其感觉不好，或威胁离开她或带走孩子。控制行为定义为伴侣在她与其他男性交谈时嫉妒、指责她不忠、不允许她见女性朋友、试图限制她与家人联系、坚持知道她的行踪、不信任她管理金钱、忽视她或不征求她对家庭或重要家庭事务的意见。

统计分析使用Stata 17软件，采用svy命令，按照DHS指南进行数据加权。使用卡方检验评估分类变量的双变量关联，使用Kruskal-Wallis H检验评估连续变量。多项逻辑回归估计调整后的相对风险比（aRRR）和95%置信区间（CI），以不使用避孕为参考类别。纳入的潜在混杂因素包括年龄、居住地类型、当前伴侣状态、生育次数、教育水平、就业状况、是否属于种族化群体、居住地区、家庭财富指数和生育意愿。通过方差膨胀因子（VIF）检查多重共线性，未发现多重共线性（总体模型VIF为1.39，单个变量范围为1.06至1.93）。显著性水平设为p < 0.05。

三、研究结果

1. 1.
   样本特征与避孕使用概况

加权描述性统计显示，总体避孕使用率为71.4%。最常用的两种方法为口服和注射方法（35.3%）及IUDs/埋植剂（18.7%）。约半数样本女性（51.9%）报告在过去12个月内经历过至少一种形式的IPV。控制行为是最常见的IPV类型（49.1%），其次是情感IPV（21.1%）、身体IPV（17.4%）和性IPV（3.3%）。大多数女性较年轻，47.7%的样本年龄在20–29岁或以下。七成女性居住在城市，53.8%与伴侣同居但未结婚。教育水平普遍较高，45.1%报告中等教育，35.4%报告高等教育。约七分之一（14.8%）报告属于种族化民族群体。近半数样本居住在中部（23.4%）或大西洋（21.8%）地区。近半数女性报告不想再生育，中位生育次数为每名女性1个孩子。

1. 2.
   双变量分析结果

双变量分析显示，使用不同避孕方法的女性在IPV暴露方面存在显著差异。使用IUDs/埋植剂或不使用任何避孕方法的女性报告所有形式IPV的患病率均高于其他避孕方法使用者。值得注意的是，53.4%的不使用避孕者报告经历控制行为，高于任何避孕使用者群体。此外，使用IUDs/埋植剂的女性报告性IPV（4.3%）和情感IPV（26.0%）的风险升高。然而，性IPV与避孕方法之间未发现统计学显著差异。避孕使用模式在不同社会人口学群体间也存在显著差异。例如，IUDs/埋植剂使用（26.0%）和口服/注射避孕药使用（26.4%）在25–29岁女性中最常见。不使用避孕和依赖传统或FAMs在年长女性中更常见。IUDs/埋植剂使用（78.9%）和外部避孕套使用（80.3%）在城市地区更普遍。大西洋地区居民（30.6%）和属于种族化民族群体者（16.8%）报告了最高的不使用避孕率。口服和注射避孕药使用在非婚同居女性中更常见（63.4%）。不使用避孕者（22.1%）或依赖传统或FAMs者（22.8%）中，相当比例仅接受小学或以下教育。使用IUDs/埋植剂的女性中就业更普遍，66.5%报告正在工作。使用传统或FAMs及外部避孕套的女性通常生育次数较高，中位数为2个孩子。

1. 3.
   多变量分析结果

多项逻辑回归分析显示，IPV暴露与避孕方法使用之间的调整后关联因IPV类型和避孕方法而异。与不使用避孕者相比，过去12个月内暴露于任何形式IPV的女性使用口服和注射方法的相对风险显著较低（aRRR = 0.74, 95% CI [0.67–0.81]），使用外部避孕套的相对风险也较低（aRRR = 0.76, 95% CI [0.66–0.87]）。此外，经历控制行为的女性使用OCPs和注射剂的相对风险较低（aRRR = 0.72, 95% CI [0.65–0.79]），使用外部避孕套的相对风险较低（aRRR = 0.77, 95% CI [0.68–0.89]），使用传统方法和FAMs的相对风险也较低（aRRR = 0.84, 95% CI [0.73–0.97]）。

相反，过去12个月内经历身体、性和情感IPV与使用某些避孕方法的相对风险较高相关。经历身体IPV的女性使用IUDs或埋植剂的相对风险较高（aRRR = 1.16, 95% CI [1.01–1.33]），经历性IPV者使用IUDs或埋植剂的相对风险较高（aRRR = 1.73, 95% CI [1.30–2.29]），经历情感IPV者使用IUDs或埋植剂的相对风险较高（aRRR = 1.43, 95% CI [1.26–1.63]）。同样，性IPV（aRRR = 1.58, 95% CI [1.05–2.38]）和情感IPV（aRRR = 1.23, 95% CI [1.02–1.47]）与传统方法或FAMs使用的相对风险较高相关。

四、讨论与结论

讨论部分指出，本研究区分了不同避孕方法和不同形式的IPV，包括常被类似研究忽视的控制行为，提供了更细致的理解。使用大型、具有全国代表性的DHS数据集增强了研究结果对哥伦比亚人群及可能对具有相似社会文化背景的其他拉丁美洲国家的推广性。

研究局限性包括：横断面设计限制因果推断能力；DHS未收集女性是否使用其首选避孕方法的信息，也未评估非使用者是否想要使用避孕但无法使用；调查未评估避孕方法是否被一致或有效地使用；DHS中当前避孕使用的分类是互斥的，可能导致同时使用多种方法（如为预防性传播感染而同时使用避孕套与其他方法）的低报；IPV可能因污名、恐惧或社会期望偏差而被低报；性IPV的测量仅限于被强迫进行非自愿性行为，可能遗漏其他形式的性暴力；IPV暴露（过去12个月）与当前避孕使用之间可能存在时间错位，特别是对于在报告IPV之前已开始使用的长效方法；激素方法可能因非避孕医疗原因使用，调查无法区分；数据收集于COVID-19大流行之前，IPV患病率和生殖健康服务可及性可能已发生变化。

研究结论：本研究提示，暴露于不同形式IPV的哥伦比亚女性会以适应伴侣干扰和保持自主权策略的方式调整其避孕选择。与不使用避孕者相比，暴露于IPV的女性使用口服/注射方法和避孕套的可能性较低，尤其是在控制行为下，凸显了生殖胁迫的脆弱性。相反，身体、性和情感IPV与更大程度地使用IUDs、埋植剂以及在某些情况下使用传统方法相关，指向在不安全关系中采取隐蔽或风险最小化策略。加强生殖自主权的政策应包括在生殖健康服务中进行常规IPV筛查（包括控制行为），对服务提供者进行培训以推荐安全的避孕选择，并确保明确的IPV支持转诊路径。鉴于IUDs和埋植剂对伴侣干扰的抵抗力，扩大其可及性至关重要，并应辅以针对维持IPV和生殖控制的不平等规范的性别变革性社区干预。