《Current Atherosclerosis Reports》：Using Implementation Science to Improve Guidelines-Based Care to Lower Atherosclerosis Risk Due to Familial Hypercholesterolemia
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实施科学（implementation science）是一个整合了利益相关者与内容专家意见的多方法研究领域，已成为改善循证实践实施的重要工具。本综述总结了在一家医疗系统内开展的三项正在进行的实施研究，这些研究聚焦于识别因基因组风险（如家族性高胆固醇血症，FH
实施科学（implementation science）是一个整合了利益相关者与内容专家意见的多方法研究领域，已成为改善循证实践实施的重要工具。本综述总结了在一家医疗系统内开展的三项正在进行的实施研究，这些研究聚焦于识别因基因组风险（如家族性高胆固醇血症，FH）而具有显著升高的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的患者。尽管已有循证指南用于识别FH所致ASCVD风险升高个体并管理其护理以降低风险，但指南实施中仍存在大量护理差距。这些差距包括患者对心脏病预防重要性的理解、临床医生对危险因素筛查的实施，以及对推荐治疗的依从性。虽然指南通常聚焦于患者与临床医生之间的诊疗接触，但实施科学将研究范围扩展至该接触之外的因素。这些因素包括多层面的实施障碍与促进因素。通过制定克服障碍并利用促进因素的策略，可以改善FH患者的管理。本文所述的实施科学方法可转移至其他医疗保健环境，目标是改善预防医学实践并提高对FH循证实践的依从性。
引言（Introduction）
尽管按照循证实践提供医疗护理已成为医学界的公认标准，但持续实施这些实践的能力常常面临困难。临床指南对于综合证据和规范优质护理至关重要，但传统上向个体临床医生进行的传播往往不足以在不同环境中将新证据转化为实践。研究表明，循证实践平均需要17年才能整合到常规护理中，许多实践在从研究到应用的管道中停滞不前。心血管疾病预防也不例外，在风险因素筛查、治疗启动和推荐管理的长期依从性方面均存在护理差距。例如，在医疗决策中为患者提供10年心血管疾病风险评估的做法在实践中应用有限，尽管指南纳入该建议已超过十年。家族性高胆固醇血症（FH）为改善心血管风险管理中的指南依从性护理提供了另一个实例。FH是一种胆固醇代谢的遗传性疾病，在年轻时即升高低密度脂蛋白胆固醇，从而导致早发心脏病和中风风险显著增加。识别FH可对患者及其近亲进行适当的胆固醇管理，包括潜在靶向治疗。然而，当前国际动脉粥样硬化学会循证指南中指认了FH诊断和管理中的众多护理差距。实施科学作为一门科学学科应运而生，旨在弥合随机对照临床试验（证明干预措施在严格控制场景中的有效性）与实际实践（干预措施采纳可能遇到障碍）之间的鸿沟。实施科学方法提供了一种结构化途径：（1）识别在患者、临床医生和系统层面影响干预措施采纳的情境因素，（2）评估采纳的障碍与促进因素（决定因素），（3）调整干预措施并设计针对所识别决定因素的实施方案，（4）研究实施结果以确保长期持续有效性。实施科学方法可用于从项目规划、采用并实施新实践，到将实践维持为常规护理一部分的各实施阶段。循证实施策略可纳入临床指南以促进实施过程。最终，实施科学的目标是确保患者能够受益于循证护理，因为实施与维持在不同医疗环境中被系统化地调整。本文概述了如何在集成化学习型健康系统中开展实施科学研究，并以正在进行的研究为例。在Geisinger，多个项目正在使用实施科学方法识别因FH具有显著升高的ASCVD风险的患者，以改善其护理。通过讨论三项实施研究，本文旨在展示这些方法如何改善ASCVD风险患者指南依从性护理的实施，且许多策略可能可转移至其他医疗系统和FH以外的风险场景。
实施科学概述（Implementation Science Overview）
实施科学方法是一种使用一系列工具设计、测试、调整和评估干预措施及实施策略的系统方法。医疗保健政策、医疗系统、临床实践模式、患者和临床医生的特征与视角以及其他因素都可被探究，因为这些因素影响干预措施的采纳和维持。实施科学方法通常采用务实的数据收集方法（无论是定量、定性还是混合方法），并通过传播关于实践调整、实施策略和情境的详细信息来增强研究结果的普遍性。理论、模型和框架为构建循证实践的实施提供了概念路线图。框架使研究人员能够系统地设计、选择和调整实施策略，成功地将实施策略采纳为一种实践，并为选择实施评估的相关结局提供指导。理想情况下，实施科学研究者使用一个框架（或多个框架，如果必要）来指导项目从提出研究问题到设计研究方案，再到传播结果和可持续性计划的整个过程。人们公认，干预措施和实施策略的调整是情境依赖的，并且在不同于初始研究环境的情境中需要进一步调整。使用结构化框架追踪调整可增强向新环境的可转移性。最后，评估可持续性至关重要，以克服随时间推移持续整合的障碍，使得实践在项目资助结束后仍能继续。
医疗保健中的常见实施策略（Common Implementation Strategies in Healthcare）
实施策略是用于促进循证实践实施的具体技术，包括审计和反馈、教育外展和质量监测等。针对临床医生和/或患者的教育策略以及电子健康记录（EHR）工具的使用通常用于医疗实践中实施促进。引入任何举措时教育都是必要的，因为关于条件改善的知识或资源获取等因素已被证明可以改变临床医生行为。Cochrane有效实践与组织护理小组评估了六类针对医疗临床医生的教育策略：（1）传播教育材料；（2）大型教育会议；（3）小型教育会议；（4）外展访问；（5）电子学习；（6）由意见领袖提供的教育。要提高达到有效性的概率，教育项目应包括需求评估，识别关键意见领袖（如有影响力的同行），避免单日干预，并纳入以积极参与或高度兴趣而闻名的循证实践拥护者。重要的是，教育干预必须作为多管齐下方法的一部分来实施，而非依赖于单一的“最佳”策略。此外，日益增多的证据表明，患者健康教育方法旨在改善对期望健康行为的依从性。因此，将患者层面的教育纳入新实践的实施可能有助于提高这些实践所覆盖的患者数量。除通过教育增强临床医生和患者知识外，考虑临床医生运作的更广泛环境也至关重要。临床工作流程、工具、资源以及临床医生的评估方式都是影响循证实践实施的重要情境示例。EHR作为临床医生与患者及其临床信息互动的主要工具，为提供关于循证实践的临床决策支持提供了机会。EHR还允许监测与实践实施相关的行为。结合多种临床决策支持策略往往在改变临床医生行为方面产生更有意义的效果。
Geisinger 针对 ASCVD 风险的实施科学研究实例（Examples of Implementation Science Research at Geisinger Addressing ASCVD Risk）
以下将描述三项正在进行的Geisinger研究，旨在改善FH患者的指南依从性护理，这些患者处于ASCVD风险升高状态。这些研究覆盖了从实施前阶段到维持阶段的实施过程。研究聚焦于ASCVD风险计算的实施、提高初级保健中FH的诊断率，以及改善FH确诊先证者家庭成员的级联检测。像许多实施科学研究项目一样，研究人员组织了多学科研究团队，包括健康服务研究者、经济学家、行为科学家、项目管理工作人员、临床医生和患者，以成功执行研究目标。研究还利用从领导层到诊所前台工作人员的组织支持，跨越初级保健、儿科、内科学和遗传咨询等部门，支持实施研究以改善ASCVD风险个体的指南依从性护理。为将这些研究置于实施框架中，使用实施研究概念模型（CMIR）来指导实施结局的评估。
改善家族性高胆固醇血症的风险分层（RISK-FH）
RISK-FH研究目前正在进行实施前工作，探索临床医生和患者管理由不同根本原因导致的严重高胆固醇血症的体验。使用定性方法，来自两个医疗系统的25名临床医生和28名患者被问及他们希望如何将基因组信息整合到初级保健环境中的ASCVD风险计算中，包括他们的沟通和信息偏好。参与者被要求考虑严重高胆固醇血症的不同原因：单基因FH、多基因风险、脂蛋白(a)相关风险以及未发现遗传原因的表型严重高脂血症。在对数据进行的持续分析中，RISK-FH团队正在探讨将严重高胆固醇血症的基因组原因整合到ASCVD相关护理中的可接受性、适当性和可行性。使用实施映射，研究团队计划整合利益相关者和专家关于基因组信息整合入风险分析所面临障碍和促进因素的反馈，以制定患者与临床医生之间关于基因组知情ASCVD风险沟通的实施策略。由于目前尚无现有指南将基因组信息纳入ASCVD风险计算，RISK-FH正在努力开发支持这一实践的证据，并预期如果基因组信息被纳入未来指南时的实施工作。理想情况下，RISK-FH研究持续的参与者参与将改善初级保健临床医生关于ASCVD风险计算及相关护理管理的讨论。通过制定临床医生与患者沟通包含遗传原因的ASCVD风险的教育策略，RISK-FH团队旨在改善应对严重高胆固醇血症患者所提供的护理。
协作方法惠及所有家族性高胆固醇血症患者：CARE-FH（Collaborative Approach to Reach Everyone with Familial Hypercholesterolemia: CARE-FH）
CARE-FH研究是一项正在进行的实施研究，旨在提高初级保健中启动的FH筛查。该研究是基于Geisinger内部的证据，该证据强调FH的明显诊断不足。CARE-FH团队首先与初级保健和专科临床医生进行情境调查，以评估当前FH筛查状态。这些调查确定了促进因素（如诊断标准、新疗法和跨学科方法）和筛查障碍（如成本、时间、临床医生知识）。然后，CARE-FH研究利用实施映射作为系统方法，确定可用于提高FH筛查和识别指南依从性的已发布策略。策略通过与临床医生伙伴的意见进一步完善，并在单一诊所试点以确定是否需要进行额外调整。最终，创建了一种多策略方法，以面对面的方式向初级保健临床团队提供关于FH筛查以及使用决策支持和EHR工具的教育。教育安排在专门时间内提供（而非在线教学或书面材料复习），并包括继续医学教育学分的选项。除临床医生教育外，CARE-FH研究实施了直接面向患者的宣教外展，使用信函鼓励患者在即将到来的预约就诊中讨论血脂筛查。这些参与式制定实施策略的方法为当前临床试验中更广泛的实施奠定了基础，该试验评估接受实施包与未接受实施包的临床医生之间的诊断评估率。患者结局（如新诊断、药物变更、转诊、基因检测订单以及低密度脂蛋白胆固醇水平的后续变化）将被评估，以了解实施包是否通过提高FH诊断来改善患者护理。通过使用实施科学方法让利益相关者参与制定策略，以改善FH的指南依从性识别和管理，该研究突显了将利益相关者反馈转化为临床护理实践的价值。随着CARE-FH结果的获得，导致FH筛查和治疗增加的做法可被采纳。整个医疗系统的FH诊断率应得到提高。希望初级保健临床医生将能够为受影响患者启动降脂治疗，并减少对预防性治疗亚专科转诊的依赖。可持续性规划将允许在研究资助结束后继续成功的实践。类似方法可应用于将Geisinger使用的策略调整到广泛的情境中。
识别方法、患者激活与级联检测（Identification Methods, Patient Activation, and Cascade Testing, IMPACT-FH）
IMPACT-FH研究旨在改善先证者确诊FH后家庭成员的检测（级联检测）。级联检测是一个多步骤过程，通常涉及确诊FH的患者与其家庭成员讨论诊断，随后家庭成员与他们的临床医生协作进行FH的基因检测和/或血脂筛查。IMPACT-FH团队收集了Geisinger历史数据，了解FH先证者家庭中级联检测的实施情况，以识别当前实践（级联检测实施率为3.5%）与推荐护理（所有患者均应接受靶向检测）之间的绩效差距。通过五个定性焦点小组（包括22名FH患者和20名临床医生），评估了标记个体进行FH评估的自动化筛查方法的可接受性、适当性和可行性，并考虑了FH的家庭沟通策略。利益相关者认为利用基因组和EHR数据的方法可促进更早的FH筛查和诊断，并描述了对患者和提供者通知以及专职管理结果人员的需求。此外，对多种家庭沟通策略（包括聊天机器人技术和临床医生直接联系）的偏好作为关键发现出现，强调了为先证者提供针对每位亲属量身定制方法选项的必要性。临床医生教育作为成功实施FH级联检测筛查和家庭沟通方法的关键因素也被强调。在研究的另一项目中，来自98份调查和22次二元访谈（对象为FH患者及其亲属）的反馈被用于设计和优化三种家庭沟通策略，以促进FH确诊患者亲属的级联检测：家庭资料包、聊天机器人技术和一项由研究遗传咨询师联系家庭成员的直接联系项目。选择这些方法是为了克服FH级联检测的系统级障碍，包括家庭沟通缺口以及就医机会和基因检测服务受限。先前的焦点小组发现表明，这些策略是可接受、适当且可行的，并将最终用户的建议整合到项目中，促成了由利益相关者知情制定的策略，这些策略促进了家庭内部的可操作沟通并简化了级联检测路径。在迭代开发过程中，对策略的内容和设计给予审慎关注，以确保它们与人群需求和偏好紧密一致，同时考虑现实世界限制。优化后的策略在一项务实试验中实施，175名通过基因组筛查获得FH结果的患者被给予为每位有风险亲属选择任何组合策略的机会。主要结局是结果披露和策略分发后12个月时基因和/或血脂级联检测的完成情况。总体而言，26.6%（144/541）的成年亲属在选择策略后完成了检测。与未选择策略的亲属相比，为任何亲属选择一项策略使级联检测完成几率提高6.23倍（95% CI：3.17–12.61）；选择直接联系则使检测完成几率提高16.78倍（95% CI：8.53–15.51）。在选择家庭资料包的成年亲属中，级联检测完成率为23.6%，选择聊天机器人技术的为30.3%，选择直接联系的为80.8%，与实施前历史估计的3.5%相比显著增加（P < 0.0001）。此外，通过对15名先证者、12名接受优化策略的亲属以及6名参与实施的医疗专业人员进行访谈，进一步研究了实施结局。参与者在访谈中通过经过验证的定量测量评估项目为可接受、适当和可行。提供多种家庭沟通策略并提供选择被视为项目的一项优势。研究结果显示，策略的采纳受低成本级联检测选项驱动，但可行性障碍仍然存在（如复杂工作流程和工作量问题），在未来的实施中需要考虑。IMPACT-FH研究正在进行的工作侧重于将家庭沟通策略从基因组筛查情境适应到初级保健环境。基于EHR的信息学工具将用于提醒临床医生注意FH患者高危亲属的级联检测指征。团队将采用经济建模方法评估FH筛查策略的成本、效率和性能。此外，由集成可持续性框架指导的混合方法将用于识别影响世界各不同医疗环境中FH筛查项目可持续性的因素。如果成功，使用临床决策支持识别高危亲属的初级保健方法可显著增加FH家庭的级联检测，改善这些ASCVD风险显著患者的管理。与CARE-FH研究一样，实施科学方法可应用于在其他环境中改进FH级联检测的实施策略。
结论与未来方向（Conclusions and Future Directions）
本文探讨了Geisinger三项研究的具体实例，这些研究正在利用实施科学改善ASCVD风险患者及其家庭成员的识别和管理。这三项研究说明了使用实施科学方法进行利益相关者参与和策略设计如何能够改善FH患者及具有其他ASCVD相关风险因素的患者的指南依从性护理。这些方法可成功应用于从实施前规划到评估实践长期维持试验的各个实施阶段。RISK-FH研究将提出改善患者与临床医生之间以基因检测结果增强的10年ASCVD风险讨论的沟通策略。CARE-FH和IMPACT-FH研究已克服了诸如临床医生知识、基因检测订购复杂性、患者识别和家庭沟通等障碍，以提高血脂检测订购率、FH诊断评估率和级联检测率。通过将风险计算、实验室订购路径和教育材料整合到标准临床工作流程中，这些研究旨在改善指南依从性实践的采纳，而不会增加临床实践负担。Geisinger的未来方向包括继续优化针对患者和临床医生的临床决策支持，探索影响采纳的行为因素，并与用户体验设计团队合作迭代完善工作流程。这些策略可能进一步增强采纳、效率以及实施工作转化为ASCVD相关风险个体临床结局改善的可能性。确实，Suresh等人总结了为FH缩小实施差距、改善这些患者识别和治疗的努力。虽然这些研究中的一些发现可推广至其他环境，但其他发现可能对于像Geisinger这样的学习型医疗系统环境来说是独特的。重要的是，Geisinger成功实施所使用的实施科学方法论可应用于其他情境，以促进改善ASCVD指南依从性护理和患者结局。
