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综述目的：肠外瘘（enterocutaneous fistulas, ECFs）是外科与创伤救治中复杂且资源消耗较高的并发症。尽管过去数十年死亡率已有改善，ECFs仍与显著并发症发生率、住院时间延长、营养不良及生活质量受损相关。本综述审视ECF管理的当代原则，
综述目的：肠外瘘（enterocutaneous fistulas, ECFs）是外科与创伤救治中复杂且资源消耗较高的并发症。尽管过去数十年死亡率已有改善，ECFs仍与显著并发症发生率、住院时间延长、营养不良及生活质量受损相关。本综述审视ECF管理的当代原则，并突出不断演变的治疗策略。近期发现：现代管理已由长期肠道休息和完全肠外营养（parenteral nutrition, PN）转向多学科路径，强调早期感染源控制、生理稳定和营养优化，并在可行时日益重视肠内康复（enteral rehabilitation）。辅助药物治疗、瘘液回输（fistuloclysis）及先进创面隔离技术有助于稳定病情，并可能在特定患者中改善自发性闭合率。确定性手术修复通常延迟至炎症消退且营养状态优化后进行。新兴治疗包括胰高血糖素样肽-2（glucagon-like peptide-2, GLP-2）类似物、内镜下闭合技术、生物栓及再生策略，在早期研究中显示前景，但仍需进一步验证。总结：最佳ECF管理需要协调一致的多学科照护，聚焦脓毒症控制、营养康复、创面管理及个体化手术规划。尽管结局已显著改善，重要争议仍持续存在。仍需继续研究并开发标准化照护路径，以优化管理策略并改善以患者为中心的结局。
Introduction：肠外瘘（enterocutaneous fistula, ECF）被定义为两个上皮化表面之间的异常通道，常需长期营养支持、专门创面护理及确定性手术重建，并与重症监护病房（intensive care unit, ICU）及住院时间延长、反复住院和较高医疗资源消耗相关。近年人群数据估计其年发病率约为2.3/10万，死亡率约10%，肠衰竭发生于10%–30%的患者；随着抗菌治疗、肠外营养（parenteral nutrition, PN）和重症救治进步，死亡率已由20世纪60年代约44%降至当代约3%，但并发症和医疗负担仍高。现代管理已从强调肠道休息和长期PN，转向早期感染源控制、可行时优先肠内营养、创面隔离及手术重建前生理优化。
Epidemiology and Etiology：ECF病因以医源性最常见，其次为创伤性和自发性；超过75%为术后并发症，多继发于吻合口漏（约50%）或粘连松解等过程中的意外肠损伤（约45%），也可由热损伤、放疗、腹壁巨大缺损内肠管暴露或补片暴露引起。创伤性和自发性瘘约占15%–25%，可见于恶性肿瘤、放疗、炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）、梗阻、感染或缺血背景；克罗恩病是自发性瘘最常见原因，15%–35%患者在病程中发生瘘。自发性闭合失败相关因素可用FRIENDS助记符概括：异物、放疗、炎症/感染/免疫抑制、上皮化、肿瘤、远端梗阻及脓毒症/短段。
Pathophysiology：ECF形成始于多种原因导致的肠壁完整性破坏，肠内容物漏入周围组织后引发局部炎症、酶性组织破坏和脓肿形成，随后沿阻力最小路径形成成熟瘘道并可有流出物，瘘道可衬以肉芽或纤维组织。持续漏出导致液体和电解质丢失、营养不良及全身炎症反应，从而损害创面愈合并增加死亡风险；开放腹腔情况下，7–21天粘连形成可造成不良局部环境，易促发肠空气瘘（enteroatmospheric fistula, EAF）。
Classification Systems：ECF可按解剖位置、输出量和病因分类；输出量<200 mL/d为低输出，200–500 mL/d为中等输出，>500 mL/d为高输出。近端瘘尤其小肠瘘与更显著液体电解质丢失及较低自发性闭合率相关，而远端结肠瘘更常无需手术而闭合；EAF指开放腹腔时暴露肠管与大气之间的直接交通。
Principles of Nonoperative Management：现代管理优先控制脓毒症、优化营养、隔离创面和稳定生理状态，死亡最常见原因仍为未控制感染和营养不良。SOWATS（Sepsis control、Optimization of nutrition、Wound care、Anatomy definition、Timing of surgery、Surgical strategy）和SNAP（Sepsis control、Nutritional optimization、Anatomy delineation、operative Plan）等结构化框架强调系统化多学科协调。
Sepsis Control：早期复苏和感染源控制至关重要；由于ECF出现后数周至数月腹腔呈“敌意”状态，急性期任何手术干预应着眼于将未控制污染转为可控瘘，同时保留肠管长度并避免新吻合；脓肿引流在可行时优先选择影像引导和/或经皮引流而非手术引流。
Fluid and Electrolyte Management：高输出ECF/EAF患者常因持续肠液丢失出现脱水、肾功能障碍及电解质和酸碱紊乱，高输出和近端瘘尤易发生钠、钾、镁和碳酸氢盐缺乏。初始管理需以等渗晶体液迅速行血管内复苏并进行目标性电解质替代，准确记录出入量；住院期间应定期检测综合代谢面板、镁、钙和磷，以监测电解质、肾功能和酸碱状态，门诊还需定期评估铁、转铁蛋白、维生素和微量元素。
Pharmacologic Management：药物治疗作为现代ECF/EAF管理的辅助手段，旨在减少瘘输出、降低液体电解质丢失并优化自发性闭合条件。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）和组胺-2受体拮抗剂减少胃酸分泌和总体胃肠液输出；生长抑素及其类似物奥曲肽可减少唾液、胃、胰和胆道分泌，可能降低高输出（>500 mL/d）瘘输出，美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）和拉丁美洲营养治疗、临床营养与代谢联盟（Federación Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo, FELANPE）指南支持在精选患者中选择性使用，但改善闭合率的证据仍不明确，不良反应包括胆汁淤积、高血糖及长期使用快速耐受。洛哌丁胺、地芬诺酯-阿托品和可待因等抗动力药可缩短肠道转运时间并增强液体吸收；ECF患者因肠肝循环受损常需较高剂量，可乐定及特定情况下低剂量阿米替林可用于难治性高输出状态。
Nutritional Optimization：营养不良常见且与不良结局密切相关；传统管理强调肠道休息和完全PN，当代实践日益支持在耐受时使用肠内营养，以维护黏膜完整性、调节免疫功能，并与更早瘘闭合和更少感染并发症相关。当因难治性高输出、肠道不连续或吸收能力有限而肠内摄入不足时，PN仍为指征（补充性PN）；现代导管护理方案和脂肪制剂已降低PN相关并发症。
Micronutrient Supplementation：高输出和近端瘘患者易缺乏锌、维生素C、硒及其他微量元素，导致免疫和创面愈合受损；应定期监测微量元素水平并个体化补充，尤其是依赖PN者。
Fistuloclysis：瘘液回输指将近端瘘流出物回输至远端肠管，以恢复营养吸收并在高输出ECF患者中重建肠道连续性；通过向下游肠道输送食糜，该技术刺激黏膜适应、通过肽YY和胰高血糖素样肽信号激活“回肠刹车”，并增强液体和电解质吸收，还可能保留肠相关淋巴组织并防止远端肠管萎缩。临床上可降低总体瘘输出、改善营养状态、促进脱离PN并降低长期PN依赖相关医疗成本；成功实施需严格选择患者，要求远端肠管长度和通畅性足够且无梗阻、狭窄或未控制脓毒症。该技术历史上操作复杂且资源密集，新型装置和结构化方案提高了可行性，但仍未充分使用且资料多来自小样本；低输出且闭合机会较大、存在远端梗阻或无法确认远端肠管连续性者效果较差或禁忌。
Wound and Skin Care：保护周围皮肤免受腐蚀性流出物损伤至关重要；低输出瘘可用敷料和皮肤屏障，中等和高输出瘘常需造口装置或袋式系统。负压创面治疗（negative pressure wound therapy, NPWT）有助于控制流出物和促进肉芽组织形成，但存在复发瘘和死亡相关担忧，需谨慎选择患者和放置方式；将NPWT与内镜闭合策略整合的混合技术正在探索。
Likelihood of Spontaneous Closure：约三分之一的ECF可经非手术管理自发闭合，低输出瘘自发闭合可能性约为其他瘘的三倍；有利预测因素包括远端位置和无远端梗阻，不利因素包括恶性肿瘤、放疗、上皮化瘘道和持续脓毒症。无法控制输出、复杂创面解剖、无法实现充分感染源控制或营养优化者应考虑转至具备ECF管理专长和多学科支持的转诊中心，但转诊需个体化。
Timing and Indications for Operative Management：确定性手术修复应推迟至急性炎症期消退且患者完成充分生理和营养优化后；多数当代系列建议自初次手术或瘘形成后至少延迟12–24周，特定病例可长达12个月，以允许炎症消退、粘连成熟和营养不良纠正。6周内早期再手术与复发瘘、吻合失败和死亡风险增加相关。手术准备指标包括无脓毒症、瘘输出控制良好和营养充分，如正氮平衡、主观整体评估（Subjective Global Assessment）等临床评估、体重正常及血清白蛋白和总蛋白正常；对于曾行腹壁皮肤移植的EAF患者，历史上以可捏起移植皮肤并自由提起作为再手术准备指标之一。
Operative Strategies：确定性手术主要目标是完整切除瘘段并恢复肠道连续性，同时最大限度保留肠管长度；受累肠管切除加一期吻合仍为标准方法，简单修补或楔形切除与更高复发率相关。部分存在显著持续粪便污染或高风险吻合者可能需要临时近端转流以保护重建并允许进一步恢复；复杂腹壁缺损常需同期腹壁重建，组件分离技术可用于实现筋膜闭合，但通常保留于择期且患者已优化时。补片选择应依据创面分类和污染程度，当代证据支持在清洁-污染和污染区域（Centers for Disease Control and Prevention, CDC class II–III）使用轻量合成补片，随机数据表明与生物补片相比疝复发更低且安全性相当；生物补片历史上用于污染区域，但当前数据未显示明确优越性，可能保留于严重污染（CDC class IV）的精选病例。EAF或敌意腹腔患者可能需要分期重建，手术计划应个体化并在多学科框架内协调营养状态、创面条件和整体生理储备。
Enteroatmospheric Fistulas：EAF发生于开放腹腔背景并与不良结局相关，可由既有瘘经肉芽组织侵蚀或损伤控制性剖腹术/再探查后肠管直接暴露且无法实现感染源控制和腹壁闭合所致；开放腹腔患者发生ECF/EAF的独立危险因素包括大肠切除、大量复苏和多次腹部手术，其他因素包括术后吻合口裂开、既往肠缺血及严重脓毒症和/或创伤。管理强调隔离流出物、保护周围组织、积极营养支持和延迟重建；常需造口装置或导管分流以保护皮肤并允许肉芽形成，确定性闭合通常需在炎症消退及营养和功能状态优化后行组件分离或带血管组织瓣等复杂腹壁重建。
Emerging and Novel Therapies：尽管管理原则仍以脓毒症控制、营养优化、创面隔离和延迟手术修复为中心，近年已出现旨在促进特定患者瘘闭合的生物、内镜、经皮、再生和生物材料策略。
Pharmacologic Enhancement of Intestinal Growth：Teduglutide为胰高血糖素样肽-2（glucagon-like peptide-2, GLP-2）类似物，可增强肠道黏膜生长和吸收能力；一项评估低输出ECF的初步随机对照研究显示，与单纯标准治疗相比，teduglutide与瘘输出减少和更高闭合率相关。通过促进黏膜再生和营养吸收，该治疗可能促进特定患者尤其伴短肠生理者的自发性闭合。
Endoscopic and Minimally Invasive Closure Techniques：内镜治疗已扩展至内镜可及瘘；这些微创技术风险低且潜在收益高。超镜夹（over-the-scope clips, OTSC）在精选病例中可成功闭合慢性吻合口漏和难治性ECF且并发症少，也可与其他内镜技术联合，如OTSC联合瘘内注射氰基丙烯酸酯闭合直肠膀胱瘘；一项病例系列显示14例上消化道或结直肠漏/瘘患者经OTSC治疗长期成功率为79%。混合内镜-经皮策略亦有描述，“Vac-Plug”技术将NPWT与可吸收栓置入整合，在小样本上消化道瘘中显示早期可喜结果；氰基丙烯酸酯和聚乙醇酸片联合的“三明治”治疗用于难治性ECF闭合亦有报道，但资料限于小病例系列，长期耐久性不确定。
Biologic Plugs and Biomaterial Scaffolds：生物瘘栓即细胞外基质瘘栓，由猪小肠黏膜下层构成，已作为ECF闭合微创策略评估，在无远端梗阻或活动性脓毒症的低输出瘘中报道中等成功率，失败者常需后续确定性切除。新型生物材料亦在研究中，离子液体增强的多功能水凝胶在实验性猪ECF模型中显示抗菌、黏附和再生特性；这些策略目前仍属转化研究，但代表生物驱动瘘治疗潜在方向。
Regenerative and Cellular Therapies：旨在增强组织愈合的再生策略已出现；病例报告描述富血小板血浆注射成功闭合持续性ECF，可能通过促进血管生成和胶原沉积实现；脂肪组织来源干细胞在实验性大鼠模型中显示改善上皮化和调节炎症。尽管有前景，这些治疗仍属研究性，需通过临床试验进一步验证。
Reconstructive and Complex Surgical Innovations：对于大型瘘尤其复杂移植后情形，已有新型重建方法报道；一例病例研究报道了肠移植后大型侧方肠外瘘的处理技术，强调保留移植肠管并量体裁衣式腹壁重建以避免移植物受损。肌皮瓣重建亦被报道作为敌意腹腔中持续ECF的挽救策略；这些方法凸显重建外科在复杂腹壁缺损中不断演变的作用。
Controversies and Knowledge Gaps：尽管多学科管理已有进展，ECF照护中若干方面仍存争议；确定性修复最佳时机在各机构间仍不同，许多主张至少延迟12–24周以允许炎症消退和营养补充，另一些支持延长至12个月以降低复发风险。生长抑素类似物和抗动力药等内科辅助治疗可可靠减少瘘输出，但改善自发性闭合率的证据不一致；GLP-2类似物、内镜闭合技术、生物栓和再生治疗主要由小系列和早期研究支持，最佳患者选择、长期耐久性和成本效果仍未明确。未来研究应聚焦前瞻性比较试验和标准化、基于方案的多学科路径，以更好界定现代辅助治疗在既定管理算法中的作用。
Complications and Long-Term Outcomes：预后取决于病因、解剖位置、脓毒症存在和营养状态；在手术候选者中死亡率约3%，确定性修复后闭合率报道为80%–97%。长期并发症包括复发瘘形成、短肠综合征、长期PN依赖和生活质量受损。
Psychosocial Impact：除生理和技术挑战外，定性研究强调患者及家庭经历的心理社会负担；纵向研究中患者将ECF生活描述为“被按下暂停键”，表现为社会隔离、身体意象改变、依赖和重建手术前后持续不确定性。关于医疗专业人员经历的定性研究亦强调照护ECF患者的情感复杂性，包括道德困扰、专业专长需求以及跨医院和家庭环境协调照护的挑战；这些发现强化了成功ECF管理超出医疗管理本身，需在身体愈合同时持续关注心理和社会康复。
Conclusions：肠外瘘和肠空气瘘是需要协调多学科管理的复杂疾病；营养支持、创面护理和手术技术进步已显著改善生存，但并发症发生率和医疗资源利用仍显著。当代管理强调个体化方案，整合肠内康复、生理优化和选择性辅助治疗；仍需继续研究以优化新兴策略并改善以患者为中心的结局。
