乌干达三级医院疟疾合并其他诊断住院患者的抗生素使用情况：一项多中心点患病率调查分析

《Discover Medicine》：Antibiotic use among patients with malaria and co-existing diagnoses in tertiary hospitals in Uganda

　　

摘要 引言：不恰当的抗生素使用是全球抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）的主要诱因，尤其在疾病负担沉重的地区。本研究利用点患病率调查（Point Prevalence Survey, PPS）数据，旨在确定乌干达特定区域转诊医院中，确诊为疟疾且至少伴有一种其他诊断的住院患者抗生素使用率及其相关因素。 方法：研究人员对2020年10月至2023年11月期间在乌干达九家区域转诊医院进行的PPS数据中的抗生素使用情况进行了二次分析。研究人员分析了1092份记录有疟疾且至少伴有一种其他诊断的患者病历。研究人员将不符合抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AMS）“5R”原则中任意一条或多条的抗生素处方定义为未遵循标准治疗指南，并使用改良泊松回归估计与未遵守国家抗生素处方指南相关的因素的患病率比（Prevalence Ratios, PRs）。 结果：研究人员共审查了9008份病历，其中1092份（12%）的诊断中包含疟疾。在这1092例患者中，中位年龄为7岁（四分位距：3–16），581例（53%）为女性，738例（68%）收入儿科病房，464例（42%）接受的抗生素处方未遵循国家指南。对乌干达临床指南的依从性差异显著，内科病房的未依从率最高（48%）。“其他”是非依从性抗生素处方最常见的适应症。大多数（61%）处方的抗生素属于世界卫生组织AWaRe分类中的“观察”（Watch）类别，全科医生开具了923份（84.5%）处方。多变量分析表明，医疗预防用药（调整后PR = 1.81，95% CI = 1.47–2.24）、患有感染综合征（调整后PR = 2.15，95% CI = 1.76–2.63）以及其他适应症（调整后PR = 1.97，95% CI = 1.65–2.37）与国家指南的非依从性显著相关。 结论：近半数因疟疾合并其他诊断而住院的患者接受了不符合国家处方指南的抗生素治疗，这些处方通常针对非特异性适应症，且主要由全科医生开具。有针对性的管理干预措施，如处方者培训、改进床旁诊断、常规审计和反馈，以及将管理支持整合到疟疾防治项目中，可能有助于优化抗生素使用，并在类似环境中支持更广泛的AMR防控工作。

论文解读：乌干达三级医院疟疾合并其他诊断住院患者的抗生素使用情况

1. 研究背景与问题提出

抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）已成为全球公共卫生的重大威胁，每年导致约130万人死亡，并对全球经济造成巨大损失。在中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs），由于传染病高发、经验性抗生素处方普遍、监测监管体系薄弱以及诊断手段有限，AMR的负担尤为沉重。在乌干达等疟疾流行区，疟疾是门诊和住院的主要原因之一，尤其影响儿童和孕妇等脆弱人群。由于疟疾与细菌感染的临床症状（如发热、意识改变、全身炎症反应）高度重叠，加之有限的诊断能力，临床医生常常对发热患者同时使用抗疟药和抗生素进行经验性治疗。这种诊断不确定性在合并有其他疾病（如HIV、营养不良或其他感染综合征）的患者中更为突出，因为医生常因担心病情迅速恶化而降低启动经验性抗生素治疗的阈值。因此，住院的疟疾合并其他诊断患者构成了一个复杂且特殊的亚群，其抗生素处方决策极易偏离治疗指南。然而，针对这一群体的抗生素使用模式及其影响因素的研究相对匮乏。本研究旨在利用点患病率调查（Point Prevalence Survey, PPS）数据，评估乌干达九家区域转诊医院中，确诊为疟疾且至少伴有一种其他诊断的住院患者对国家抗生素处方指南的依从性，并识别与非依从性相关的因素，从而为制定有针对性的抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship, AMS）干预措施提供证据。

2. 研究方法

本研究是对乌干达卫生部于2020年10月至2023年12月期间开展的季度PPS数据的二次分析。研究基于世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的PPS方法论，采用数字化工具实时收集数据并传输至中央仪表盘。研究样本来自乌干达九个区域转诊医院（Arua, Gulu, Jinja, Kabale, Lira, Masaka, Mbale, Mbarara, Soroti）的内科、儿科、外科、妇产科和产房五个主要病区的住院患者。研究人员从9008份病历中筛选出1092份记录有疟疾且至少伴有一种其他诊断、并正在接受抗生素治疗的患者病历进行分析。研究结局指标为处方是否未遵循《乌干达临床指南》（Uganda Clinical Guidelines, UCG）。非依从性由经过培训的数据采集员在每次PSS时，依据抗菌药物管理的“5R”原则（即正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径和正确的疗程）进行前瞻性判定。若处方未能满足其中任意一项，则被归类为非依从。研究人员使用改良泊松回归模型（modified Poisson regression）计算未调整和调整后的患病率比（prevalence ratios, PRs）及其95%置信区间，以识别与非依从性相关的因素。模型中以“医院”作为聚类变量，采用聚类稳健标准误以校正可能的患者层面相关性。

3. 研究结果

3.1 患者人口学与临床特征

在纳入分析的1092例患者中，581例（53.2%）为女性，中位年龄为7岁（四分位距：3–16）。大部分患者（738例，67.6%）收治于儿科病房。这表明该研究人群以儿童为主，反映了疟疾在该年龄段的高发病率。

3.2 抗生素使用模式

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  适应症与合并诊断：670例（61.4%）患者只有一种附加诊断，315例（28.9%）有两种，107例（9.7%）有两种以上。社区获得性感染（community-acquired infections, CAI）是最主要的抗生素使用适应症，占580例（53.1%）。
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  处方数量与处方者类型：626例（57.3%）患者接受了一种抗生素，434例（39.7%）接受了两种。绝大多数处方（923例，84.5%）由全科医生（general practitioners）开具。
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  AWaRe分类：大部分患者（866例，79.3%）使用了属于WHO“观察”（Watch）类别的抗生素，457例（41.9%）使用了“可广泛使用”（Access）类别的抗生素。此外，有87例（8.0%）使用了未分类（非推荐）的抗生素，主要是固定剂量复方制剂（Fixed-Dose Combinations, FDCs）。

3.3 指南非依从性及相关因素

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  总体非依从率：在所有1092例患者中，464例（42.5%）的抗生素处方未遵循乌干达临床指南（UCG）。不同医院和病区之间的非依从率存在显著差异，姆巴拉拉（Mbarara）和姆巴莱（Mbale）区域转诊医院最高（均为58.5%），金贾（Jinja）区域转诊医院最低（29.2%）。按年龄组划分，5–15岁年龄组的非依从率最高。
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  多变量分析结果：多变量分析显示，三个因素与指南非依从性显著独立相关：
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    医疗预防用药：其非依从风险是参照组的1.81倍（aPR = 1.81, 95% CI = 1.47–2.24）。
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    诊断为感染综合征：其非依从风险是参照组的2.15倍（aPR = 2.15, 95% CI = 1.76–2.63）。
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    “其他”适应症：其非依从风险是参照组的1.97倍（aPR = 1.97, 95% CI = 1.65–2.37）。
    而HIV感染状态、营养不良以及处方者类型等因素与非依从性无显著关联。

4. 讨论与结论

讨论总结：本研究发现，在乌干达区域转诊医院中，近半数的疟疾合并其他诊断住院患者接受的抗生素治疗不符合国家标准指南。尽管所有处方均未涉及WHO“慎用”（Reserve）类别的抗生素，但超过一半的处方使用了“观察”（Watch）类别，且存在使用未经分类的固定剂量复方制剂（FDCs）的情况，这增加了不合理用药和加速AMR的风险。虽然儿科病房的非依从处方绝对数量最多，但这主要归因于儿童在该研究人群中占比过高，而非儿科本身是独立的危险因素。研究进一步揭示，“其他”适应症（如非特异性发热、排除脓毒症而无明确指征、仅凭实验室异常开药）和“感染综合征”是与指南非依从性最密切相关的因素，这指向了诊断能力不足、知识缺口以及缺乏有效的抗菌药物管理（AMS）项目等深层次问题。全科医生作为最主要的处方者，是未来AMS干预的重点目标群体。

研究结论：本研究揭示了在疟疾合并其他感染患者的病例管理中，抗生素处方严重偏离临床指南的现象。这些发现指明了改善抗生素使用和加强AMS项目的潜在机会。关键在于确保诸如PPS产生的监测数据能被常规分析和应用于临床一线，以指导处方行为并监控趋势。结构化的AMS项目应整合数据驱动的反馈机制、处方者培训和常规数据审计，以促进对抗生素处方指南的遵守，并根据AWaRe分类鼓励合理使用抗生素。此外，疟疾专项干预措施应侧重于改善疟疾病例管理中的抗生素使用，包括整合基于行为改变的AMS策略，以应对抗生素滥用的特定情境驱动因素，从而支持更广泛的AMR防控努力。