《European Journal of Pediatrics》：Prenatal tobacco exposure and visual disorders in children
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摘要
孕期母亲吸烟与不良胎儿及围产期结局相关，也可能影响子代视觉系统的发育。越来越多的证据表明，产前烟草暴露可能与儿童视觉系统发育异常有关。然而，这些关联在多大程度上反映了烟草暴露的直接效应，还是通过不良围产期结局介导的间接通路，仍不明确。本叙述性综述总结了关
摘要
孕期母亲吸烟与不良胎儿及围产期结局相关，也可能影响子代视觉系统的发育。越来越多的证据表明，产前烟草暴露可能与儿童视觉系统发育异常有关。然而，这些关联在多大程度上反映了烟草暴露的直接效应，还是通过不良围产期结局介导的间接通路，仍不明确。本叙述性综述总结了关于产前烟草暴露与儿童视觉异常之间关联的现有证据，特别关注早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity, ROP）、斜视（strabismus）、屈光不正（refractive errors）、视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer, RNFL）异常及视神经发育不全（optic nerve hypoplasia）。最一致的证据涉及ROP和斜视，尽管其解释因早产、胎儿生长受限、新生儿发病率和残余混杂因素而变得复杂。关于屈光不正和弱视的证据一致性较低，而关于视觉通路结构异常的数据仍然有限。提出的机制包括血管功能障碍、胆碱能信号改变、氧化应激、炎症和神经发育受损。
结论：产前烟草暴露可能与发育中视觉系统的特定功能和结构异常相关。证据强度因结局不同而有显著差异，现有数据尚不能确定产前烟草暴露独立导致了所有报告的视觉障碍。未来的研究应使用客观暴露生物标志物、纵向设计以及能够区分直接效应与由早产和胎儿生长受限介导通路的分析方法。孕期戒烟仍然是一项重要的预防性干预措施。
引言
孕期母亲吸烟仍然是全球重要的公共卫生问题。尽管烟草控制取得进展，但育龄女性中持续的烟草使用使得产前暴露成为一个可预防的公共卫生隐患。孕期吸烟与不良胎儿及围产期结局相关，包括早产、胎儿生长受限、小于胎龄儿出生和低出生体重。这些状况也与视觉发育异常相关，尤其是ROP和斜视。因此，产前烟草暴露可能通过直接的毒性作用和由围产期并发症介导的间接通路影响视觉结局。烟草烟雾含有尼古丁、一氧化碳、多环芳烃和潜在有毒金属，这些物质已被检测到存在于羊水和胎儿脐带血中，证实了胎儿暴露。这些物质可能通过神经毒性、血管和氧化应激相关机制干扰眼部和神经发育。电子烟和其他尼古丁输送系统代表了产前暴露的额外来源。尼古丁可能通过烟碱型乙酰胆碱受体影响发育信号传导，实验证据也表明烟碱能胆碱能通路可能促进病理性视网膜血管化和缺血诱导的视网膜新生血管形成。除了视力损伤外，与产前烟草暴露相关的某些眼部疾病，特别是斜视，可能对心理社会功能和生活质量产生负面影响。
方法
本研究采用结构化文献检索策略，于2026年5月5日在PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science Core Collection中进行综合检索。检索结合了与产前烟草和尼古丁暴露以及儿童视觉结局相关的受控词汇和自由文本关键词。共识别出417条记录，最终纳入24项研究进行叙述性综合。由于研究人群、暴露定义、结局指标、随访年龄、统计模型和调整策略存在显著异质性，未进行定量荟萃分析，而是将结果按主要结局类别进行定性综合：ROP、斜视、屈光不正和弱视、RNFL异常和视神经发育不全。
早产儿视网膜病变
孕期母亲吸烟与ROP的关系已被广泛研究，但结果不一致且难以与早产和新生儿并发症的影响区分。Hudalla等人发现，在出生不足32周的婴儿中，母亲吸烟与严重ROP独立相关，同时伴随较低的胎龄、较低的出生体重和延长的呼吸支持。Kiechl-Kohlendorfer等人也报告了独立关联，而Rodrigo等人观察到母亲香烟消费量与ROP严重程度之间存在剂量-反应关系。Spiegler等人将产前尼古丁暴露与极低出生体重婴儿中ROP发生率增加联系起来。此外，实验证据表明尼古丁可能通过烟碱型乙酰胆碱受体通路促进病理性视网膜新生血管形成。相反，Hirabayashi等人报告吸烟母亲的婴儿发生严重ROP的风险较低。总体而言，证据提示可能存在关联，但因果关系仍不确定。
斜视
基于人群的研究，包括多种族儿科眼病研究和巴尔的摩儿科眼病研究，报告了孕期母亲吸烟与儿童斜视之间的关联，内斜视（esotropia）的优势比（odds ratio, OR）为2.04，外斜视（exotropia）为2.88。这些发现应谨慎解释，因为存在早产、屈光不正、社会经济因素和家族易感性的潜在混杂。多项研究表明产前烟草暴露与斜视风险之间存在剂量-反应关系。Torp-Pedersen等人观察到重度暴露几乎使风险加倍。额外证据表明被动母亲吸烟也可能导致斜视发展。相比之下，Stone等人报告主动母亲吸烟的关联明显强于被动暴露。早产可能部分中介了产前烟草暴露与斜视之间的关联。2025年的一项全基因组关联研究（GWAS）识别出与吸烟行为、尼古丁代谢和肺功能相关的基因重叠的斜视相关位点。孟德尔随机化提示母亲吸烟的遗传倾向性与后代斜视之间存在关联，特别是内斜视。
屈光不正和弱视
产前烟草暴露可能通过改变的视网膜血管发育、神经元信号传导和氧化应激影响眼球生长和正视化。关于近视的证据不一致：ALSPAC队列报告暴露儿童中近视的几率较低，而其他研究发现眼轴长度缩短和近视漂移减少。在STARS研究中，该关联在社会经济调整后失去显著性。远视似乎与产前吸烟的关联更一致，而一项荟萃分析发现与屈光不正总体上无显著关联。烟草暴露也与散光相关，联合产前和早期儿童暴露后风险最高，提示可能存在累积效应。与弱视的任何关联可能由斜视或屈光异常介导，而非烟草暴露的直接效应。
视网膜神经纤维层变薄和视神经发育不全
产前烟草暴露后已有结构性视网膜变化的报告。Zhu等人发现RNFL和黄斑厚度减少。联合产前和产后暴露与更显著的RNFL变薄相关。Lee等人报告了剂量依赖性关联，每日超过10支香烟的暴露后变薄更明显。Pueyo等人也报告了类似发现，提示视神经发育受损。母亲吸烟也与视神经发育不全相关。Salman等人确定孕期吸烟、较年轻的母亲年龄和初产是显著风险因素。Tornqvist等人发现早孕吸烟与风险之间存在剂量依赖性关联。该关联在出生体重≥2500克的婴儿中最强，但在低出生体重的婴儿中缺失，提示出生体重存在效应修饰。
连接产前烟草暴露与视觉结局的直接和间接通路
孕期吸烟与早产、胎儿生长受限、小于胎龄儿和低出生体重相关，这可能影响视觉发育，特别是ROP和斜视。观察到的关联因此可能反映直接和间接效应。尼古丁和其他烟草毒物可能影响血管发育、胆碱能信号传导、氧化应激、炎症、胎盘功能和神经发育。实验研究表明烟碱能胆碱能通路可能影响视网膜血管化和新生血管形成。间接效应可能通过早产、胎儿生长受限和新生儿发病率产生。研究人群、新生儿护理、暴露评估、结局定义和统计方法的差异可以解释不一致的发现。自我报告的吸烟以及对二手烟或电子尼古丁输送系统的不完全评估可能导致暴露错误分类。来自其他发育结局的证据强调了类似的局限性。一项巴西三代队列研究发现，祖母产前吸烟与孙辈出生体重之间无独立关联，但当两代人都吸烟时出生体重更低，提示潜在的代际相互作用。
结论
产前烟草暴露可能导致异常的视觉发育，报告的最强关联涉及ROP和斜视，尽管直接效应仍不确定。其他视觉结局的证据有限或不一致，目前的发现尚未确立在所有情况下独立的因果效应。残余混杂、暴露错误分类和方法学异质性仍是重要局限。临床评估应优先考虑已知的危险因素。仅凭产前烟草暴露目前不足以证明需要额外的眼科筛查。未来研究应纳入客观暴露生物标志物、标准化眼科评估以及能够区分总效应与直接效应的因果模型。预防孕期烟草暴露、支持戒烟和减少二手烟暴露仍然是基本的预防措施。
