《European Journal of Pediatrics》：Factors associated with energy intake at 28 days in preterm infants: a prospective cohort study
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早期能量摄入对早产儿生长至关重要，但中等收入地区影响能量输送因素的证据有限。本研究识别了早产儿28天时能量摄入的相关因素。纳入出生体重≤1500 g且胎龄<33周、存活至28天的婴儿。评估系列能量和蛋白质摄入、生长及患病情况。分别采用多重线性回归和混合效
早期能量摄入对早产儿生长至关重要，但中等收入地区影响能量输送因素的证据有限。本研究识别了早产儿28天时能量摄入的相关因素。纳入出生体重≤1500 g且胎龄<33周、存活至28天的婴儿。评估系列能量和蛋白质摄入、生长及患病情况。分别采用多重线性回归和混合效应回归评估28天时能量摄入及纵向能量摄入。在168例婴儿中，平均出生体重为1113.5（标准差SD 241.9）g，胎龄29.3（SD 2.1）周。支气管肺发育不良（BPD）发生率为31.9%，坏死性小肠结肠炎（NEC）为4.8%。全肠内喂养和100 kcal/kg/day能量摄入分别于16.8（SD 9.3）天和17.2（SD 7.4）天达到。前14天肠外营养（PN）和肠内营养（EN）的能量及蛋白质摄入持续低于推荐目标，而蛋白质-能量比至第28天仍不充分。至28天平均生长速度为5.1（SD 3.6）g/kg/day，体重z-score中位变化为?1.48（四分位距IQR ?1.78至?1.27）。校正后，BPD婴儿28天时能量摄入较低（平均差?11.7 kcal/kg/day，95%置信区间CI ?23.1至?0.4），NEC婴儿亦较低（?33.3 kcal/kg/day，95% CI ?57.3至?9.3）。结论：早产儿经历次优的早期能量和蛋白质摄入及生长。BPD和NEC与28天时较低能量摄入独立相关，突出持续存在的营养挑战，尤其是患有主要并发症的早产儿。已知：患病早产儿实现最佳早期生后生长仍具挑战；即使采用结构化营养方案，推荐的能量和蛋白质目标仍可能未达到。新发现：28天时较低能量摄入与NEC及随后发生BPD独立相关；肠外和肠内营养输送不理想，尤其在前14天，并与随后生长迟缓同时存在。
早产打断妊娠晚期这一胎儿体重增长最快的阶段，早期生后生长迟缓与不良长期发育结局相关。早产儿营养脆弱，常需同时启动肠外营养（PN）并推进肠内营养（EN）。国际指南推荐PN能量90–120 kcal/kg/day或EN能量110–135 kcal/kg/day，以支持约15 g/kg/day的宫内等效生长，并推荐蛋白质2.5–3.5 g/kg/day及蛋白质-能量比3.2–4.1 g/100 kcal；但临床达标困难。能量和蛋白质摄入受液体管理策略及新生儿疾病影响，液体限制可能限制营养输送，而过多液体与血流动力学显著动脉导管未闭（hsPDA）、脑室内出血（IVH）、BPD、NEC和死亡风险相关。关于极早产儿早期营养的证据多来自高收入国家，中等收入地区数据有限，且较少研究探讨早期能量摄入与主要疾病的关系。因此，研究人员在中等收入地区评估生后28天内能量和蛋白质摄入，并识别28天时能量摄入的相关因素。研究人员开展前瞻性队列研究，纳入出生体重≤1500 g、胎龄<33周且存活至28天的早产儿，发现早期能量和蛋白质摄入及生长均不理想，BPD和NEC与28天时能量摄入较低独立相关。该研究提示，在类似新生儿单元中，尤其患有主要并发症的早产儿仍面临持续营养挑战，优化早期营养输送、在适当液体范围内推进EN并持续减少主要疾病可能具有临床意义。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员在马来西亚一家区域Level IIIB新生儿中心开展前瞻性队列研究，2020—2021年连续14个月招募，纳入出生体重≤1500 g、胎龄<33周且存活至28天的婴儿；排除入院前死亡、三体综合征和重大先天畸形。前瞻性记录人口学、围产期和临床变量及疾病；在生后第1、3、5、7、10、14、21和28天计算PN和EN能量及蛋白质摄入；用PediTools?计算体重z-score，以出生体重为基线采用指数法和两点法计算生长速度；采用多重线性回归分析28天时能量摄入相关因素，采用多水平混合效应回归分析纵向能量摄入，使用Stata 16.1分析。样本量按预试验SD 25 kcal/kg/day、BPD发生率30%、NEC发生率5%计算，取较大目标。
研究结果：
1. 研究人群（Study population）：通过前瞻性队列招募流程和描述性统计，221例合格婴儿中168例（76.0%）存活至28天并纳入分析。≤1000 g组入院体温较低、CRIB II评分较高、持续气道正压（CPAP）和机械通气时间较长；BPD和严重IVH在≤1000 g组更常见。8例发生NEC（4.8%），其中3例在28天后死亡。
2. 能量和蛋白质摄入（Energy and protein intake）：通过系列计算和组间比较，总能量和蛋白质摄入在28天内逐渐增加，但前14天均低于推荐目标。PN在第一周主导能量和蛋白质供给，随后随EN推进而下降；约第11天PN和EN贡献相近。较小婴儿第一周蛋白质-能量比较高，但两组28天内均不充分；PN来源氨基酸和脂质能量前14天低于推荐目标。较大婴儿28天时能量和蛋白质摄入显著较高。达到100 kcal/kg/day的平均日龄为17.2（SD 7.4）天，组间无差异；开始EN平均3.7（SD 2.6）天，达到全肠内喂养平均16.8（SD 9.3）天，组间亦相似。
3. 生长表现（Growth performance）：通过PediTools?和生长速度模型评估，恢复出生体重平均18.4（SD 7.2）天，组间无差异。中位体重z-score从出生?0.57降至28天?1.99和36周PMA?2.55；28天内中位z-score变化?1.48（IQR ?1.78至?1.27），较大婴儿下降更明显；至36周PMA中位变化?1.86（IQR ?2.31至?1.43），较小婴儿下降更明显。两个区间生长速度均明显低于推荐15 g/kg/day。
4. 与能量摄入相关的因素（Factors associated with energy intake）：通过单变量筛选后多重线性回归，出生体重未与总能量摄入独立相关；BPD和NEC与28天能量摄入调整平均差分别为?11.7（95% CI ?23.1至?0.4）和?33.3（95% CI ?57.3至?9.3）kcal/kg/day。未观察到显著交互作用或多重共线性；BPD的事后检验效能为52%，NEC为77%。多水平混合效应回归显示，按出生体重分组的能量摄入差异在第4周显著，按BPD/NEC状态的差异在第2、3、4周显著。
讨论部分总结：讨论指出，该队列在所用液体管理策略下早期能量不足常见，BPD和NEC与28天时较低能量摄入独立相关；多数婴儿需超过2周才达到100 kcal/kg/day，早期生长仍不理想。作者将本队列疾病发生率与Malaysian National Neonatal Registry及国际数据比较，说明hsPDA在本队列占24.8%。液体管理采用国家指南，因担忧PDA、IVH、BPD和NEC未使用更高液体量；观察性设计不能将能量不足直接归因于液体策略。能量和蛋白质低于欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）推荐，PN第一周对较小婴儿重要，优化早期PN并耐受性推进EN可能改善输送。NEC较早发生会中断EN并减少后续营养输送；BPD在28天后诊断，其与较低能量摄入的关联可能反映先前呼吸疾病、通气需求、hsPDA和喂养困难。作者与Raturi et al.、Lee et al.等限制性液体研究及Rossholt et al.、Dejhalla et al.、Martin et al.、Andrews et al.、Wittwer and Hascoet、Malikiwi et al.等达标研究比较，指出本队列生长速度和z-score下降更明显。生长速度计算方法不一，报告28天和36周PMA的z-score变化便于比较。临床和政策意义在于优化适当液体量内的营养输送、耐受性推进EN并持续减少主要疾病。优势为提供详细局部营养、疾病和生长数据；局限为单中心观察性设计、仅纳入存活至28天婴儿、可能存在残余混杂、NEC例数少且时间关系需谨慎解释。
研究结论翻译：这些发现突出中等收入地区早产儿在实现充足早期能量和蛋白质摄入及生长方面持续存在的挑战。28天时较低能量摄入与NEC及随后发生BPD相关。在适当液体量内优化早期营养输送、耐受性推进肠内奶喂养并持续改善临床照护，可能有助于应对这些营养挑战并减少主要并发症。
