综述：心肾交互界面的利尿剂治疗：射血分数降低的心力衰竭中从急性去充血到长期药物降级

《Heart Failure Reviews》：Diuretic therapy at the heart–kidney interface: from acute decongestion to long-term de-escalation in heart failure with reduced ejection fraction

摘要

袢利尿剂仍然是急性心力衰竭中去充血治疗的基石，然而其在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）中的应用却因两种相互冲突的错误而变得模糊不清：因血清肌酐升高而导致去充血治疗不足，以及在患者达到容量正常后仍继续或增加利尿剂用量。本叙述性综述将现有证据和当代指南整合为一个基于阶段的心肾决策框架。淤血被视为一个由钠潴留、应激血容量重新分布、血管和心室顺应性、右心压力以及肾脏钠保留生成的连续谱系——而不是压力负荷和容量负荷之间的二元区分。在急性失代偿期间，静脉袢利尿剂仍是一线疗法；早期尿量和随机尿钠可识别反应不足并支持方案化升级。当袢利尿剂反应不足时，乙酰唑胺或噻嗪类利尿剂可改善去充血情况，尽管肾脏和电解质监测至关重要。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂应在稳定后启动以用于疾病修饰，但其情境依赖的利钠作用不能取代袢利尿剂在严重淤血中的作用。有效去充血期间出现的肌酐升高应结合残余淤血、血流动力学、尿量、电解质以及肾脏损伤证据进行解读，而不是通过一个通用阈值来判断。稳定后，实施 HFrEF 基础治疗并重新评估最小有效袢利尿剂剂量成为重点。研究表明，在稳定的、容量正常的患者中，减少剂量或停药是可行的，但缺乏事件驱动的证据和经过验证的门诊生物标志物。因此，利尿剂和治疗疾病修饰疗法具有互补的、时间依赖性的作用：当存在淤血时去除钠，在认识到低灌注和固有肾脏损伤的同时保护肾脏，并且仅在容量正常后才撤减治疗。