《International Journal of Behavioral Medicine》：Plan for Scale Out: Adapting a Diabetes Prevention Program for Implementation in Rural and Remote British Columbia
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专业术语翻译（摘要部分）：
背景：与城市人群相比，加拿大农村和偏远社区的2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）发病率和患病风险更高（Government of Canada SC, 2022）。《小步促大变化》（Small Steps for
专业术语翻译（摘要部分）：
背景：与城市人群相比，加拿大农村和偏远社区的2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）发病率和患病风险更高（Government of Canada SC, 2022）。《小步促大变化》（Small Steps for Big Changes）是一项基于证据的糖尿病预防项目，旨在通过应用行为改变技术，支持T2D高风险人群采纳并维持饮食与运动方面的可持续改变。为扩大该项目覆盖面并弥补农村和偏远社区T2D预防资源的显著缺口，该项目被规模化扩展至不列颠哥伦比亚省（British Columbia）各地的农村和偏远社区组织。本研究旨在描述该项目规模化扩展的过程，并识别在实施前阶段为支持项目交付而对项目本身及其实施策略（implementation strategy, IS）所做的适应性调整。
方法：根据RE-AIM框架（Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance；Glasgow et al., Am J Public Health 89(9):1322–1327, 1999 Sep）中的采纳维度，分析并报告采纳率，以描述愿意交付《小步促大变化》项目的机构比例。适应性调整数据来源于会议记录和电子邮件往来。通过将这些数据与先前《小步促大变化》项目实施项目中所用的实施策略进行比较，识别对实施策略的调整。所有适应性调整均由两名独立编码者使用《循证干预措施适应性调整与修改报告框架》（Framework for Reporting Adaptations and Modifications to Evidence-Based Interventions, FRAME；S, Wiltsey Stirman et al., Implement Sci 14(1):58, 2019 Jun 6）和《实施策略适应性调整与修改报告框架》（Framework for Reporting Adaptations and Modifications to Implementation Strategies, FRAME-IS；CJ Miller et al., Implement Sci 16(1):36, 2021 Apr 7）进行演绎式编码。
结果：不列颠哥伦比亚省内陆地区有3家组织、北部地区有2家组织采纳了《小步促大变化》项目，采纳率分别为23%和22%。共进行了27项项目适应性调整，主要目标是改善项目监督和质量改进。识别出15项实施策略调整，并额外新增了15项实施策略，以支持规模化扩展，旨在提高项目的覆盖面、采纳率、可接受性或保真度。
结论：上述发现可为有针对性的实施工作提供参考，并指导将《小步促大变化》等糖尿病预防项目推广至多样化社区环境的决策。
论文解读文章：
一、研究背景与问题提出
2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）是以胰岛素功能受损和血糖水平升高为特征的严重慢性健康问题，其发病率在全球范围内持续上升。尽管已有充分证据表明T2D是可以预防的，但加拿大仍约有570万人患有糖尿病，另有约600万人处于糖尿病前期状态，其中高达70%的糖尿病前期人群若不加干预或改变健康行为，将在10年内进展为T2D。相比城市人群，加拿大农村和偏远社区的T2D负担不成比例地更高，这主要源于社会、环境和医疗保健获取等方面的多重健康不平等。在不列颠哥伦比亚省（British Columbia），农村和偏远地区居民在获取糖尿病预防支持方面面临显著障碍。《小步促大变化》（Small Steps for Big Changes）是一项基于证据的糖尿病预防项目，通过应用行为改变技术，以客户为中心的方式支持T2D高风险人群采纳并维持饮食和身体活动方面的可持续改变。该项目自2017年起在三个城市社区环境中实施，参与者在项目结束12个月后有42%报告血糖恢复正常。为弥补农村和偏远社区T2D预防资源的显著缺口，该项目被规模化扩展至不列颠哥伦比亚省各地的农村和偏远社区组织。在实施科学中，“规模化扩展”（scale out）指将循证干预措施（evidence-based intervention, EBI）扩展到与先前实施不同的人群、环境或交付系统的过程。在城市化背景下开发的干预措施往往需要经过有意的调整，以确保在农村和偏远环境中的可行性、可接受性和有效性。成功的规模化扩展需要一个结构化过程，在保留干预核心功能的同时考虑目标人群需求、交付环境和实施基础设施，且此过程需要社区组织的参与以真正理解当地需求。系统地记录对EBI的适应性调整对于理解实施过程和策略如何影响干预效果及可持续性至关重要，然而此类报告在规模化扩展研究中历来有限。为此，本研究旨在描述EBI《小步促大变化》项目在五个农村和偏远社区的规模化扩展过程，并识别在实施前阶段为支持交付而对项目及其实施策略所做的适应性调整。
二、研究设计与方法
研究人员采用混合方法开展此项研究。首先，研究助理对不列颠哥伦比亚省北部和南部内陆地区进行了社区扫描，依据BC省农村实践附属协议和卫生系统战略的标准识别潜在实施社区，收集人口规模、血液化验诊所存在情况、社区联络人及潜在宿主设施等信息。随后，研究团队通过Zoom与社区设施联系人举行初次会议，介绍项目概况、可用拨款资金及实施步骤和时间表，有意采纳项目的机构签署服务协议并指定“站点负责人”（Site Lead）。实施前阶段包括每月两次、每次一小时的会议，持续至少三个月，即与社区伙伴进行六次规划会议，主要目的是协作审查、讨论和调整项目内容及实施策略。数据来源于会议记录和电子邮件往来，适应性调整数据由研究人员提取至Excel表格。所有适应性调整由两名独立编码者（KB和SP）使用FRAME和FRAME-IS框架进行演绎式编码，编码前举行三次会议制定编码规则，编码过程中举行四次共识会议解决分歧，未解决的分歧由第三名评审者（MJ）讨论达成最终共识。采用Cohen's kappa和PABAK统计评估编码者间信度。采纳率依据RE-AIM框架的采纳维度进行分析和报告。识别实施策略调整时，以先前Kelowna城市社区实施项目中的预定义实施策略清单为参照点，进行回顾性比较，并使用ERIC框架的定义进行进一步操作化。
三、研究结果
（一）采纳情况：社区扫描确定了内陆地区21个、北部地区17个设有健身或娱乐中心的农村和偏远社区。根据可用设施和人口规模等标准，联系了内陆地区13家、北部地区9家社区组织。其中内陆地区6家、北部地区4家组织响应并参加了讨论会议。最终内陆地区3家组织（Partner A、Partner B和Partner C）和北部地区2家组织（Partner D、Partner E）采纳了该项目并签署服务协议，采纳率分别为23%和22%。采纳原因包括运营能力和项目与组织目标的一致性。拒绝采纳的组织则归因于员工能力有限、COVID-19大流行对娱乐服务的持续影响以及组织转型和人员流动。
（二）实施前过程：各站点的实施前阶段持续3至24个月不等，平均12个月。会议结构因组织而异，有的每两周一次，有的每月一次。多数会议以虚拟方式进行，Partner A作为首个实施站点采用混合形式。实施前阶段的延迟归因于COVID-19大流行、当地YMCA洪水、教练培训推迟、人员流动、数据管理系统转换和招募挑战等因素。
（三）项目适应性调整：共识别出27项项目适应性调整，其中56%（n=15）最终由研究人员决定，44%（n=12）由交付团队决定。Partner E需要最大程度的项目调整，其调整100%由交付团队驱动，反映了在无健身房和独特文化背景下实施项目的特殊挑战。调整涉及多个领域，包括实施和规模化活动（n=9；33%）、情境（n=8；30%）、内容（n=5；19%）以及培训与评估（n=5；19%）。例如，所有站点均开发了在线资格调查问卷以简化入组流程；Partner E因无健身设备而在泳池中完成运动部分；北部社区在客户工作簿中加入了当地特色活动建议如冰上滑冰、雪鞋行走和冰壶；所有站点均整合了使用即时检测（Point of Care）机器的糖化血红蛋白（HbA1c）检测。调整的主要目标是提高可行性（n=20；74%），多数调整与项目监督相关（n=21；78%）。
（四）实施策略调整与新增：识别出15项实施策略调整，并新增了15项ERIC策略。调整主要由研究人员（n=15；100%）和交付团队（n=1；7%）参与决策，最终决定均由研究人员做出。新增策略的最终决定常由研究人员（n=12；80%）和交付团队（n=7；47%）共同做出。调整主要涉及情境（n=7；47%），如“建立联盟”策略通过增加实施团队成员数量和调整会议频率进行修改。新增策略常与内容相关（n=10；67%），如“提醒教练”策略通过REDCap会话检查清单和数据收集提醒来促使交付人员按预期交付项目。调整策略的最常见目标是提高可接受性、适当性或可行性（n=10；67%），新增策略则常旨在提高项目覆盖面（n=4；27%）或采纳率（n=4；27%）。
四、讨论与结论
讨论部分指出，站点层面的采纳率低于预期，障碍主要与员工能力有限和组织转型有关，这与先前研究一致。实施前阶段的时长和结构在各组织间存在差异，较小的组织由于行政层级较少可能更高效地完成规划过程，但较大的组织具有更大的覆盖范围。研究还发现，早期站点（如Partner A）的调整更多由研究团队主导，而后期站点（如Partner B）表现出更多伙伴主导的决策，反映了研究团队随时间推移对更灵活、情境响应式方法的信心增强。多数项目调整与监督和质量改进相关，强调了在规模化扩展中强有力的行政支持和密切监督的必要性，这与地理距离阻碍关系建立和维护的“邻近悖论”一致。北部社区的文化因素调整和内容修改较多，反映了该地区较高的原住民人口比例和资源限制。研究结论指出，该论文描述了EBI《小步促大变化》项目在五个不同农村和偏远社区环境的全面规模化扩展过程，强调了采纳项目的站点比例以及实施前阶段对项目和策略所做的调整，这些发现可为有针对性的实施工作提供参考，并指导将糖尿病预防项目推广至多样化社区环境的决策。
