点阵CO2激光联合外用卤米松乳膏及308 nm准分子灯治疗难治性非节段性白癜风：参数优化及其对光疗平台期与肢端皮损的疗效评估

《Lasers in Medical Science》：Combination therapy of carbon dioxide laser with topical halometason cream and 308 nm excimer laser for the treatment of vitiligo: an optimized combined treatment protocol

　　

难治性非节段性白癜风（refractory non-segmental vitiligo，RNSV）的治疗仍不理想，尤其是肢端白癜风（acral vitiligo，AV）和光疗平台期白癜风（phototherapy platform-stage vitiligo，PPV），尽管目前已有多种白癜风治疗方式。本研究评估了由308 nm准分子灯、点阵CO₂激光和外用制剂组成的三联联合治疗的疗效。研究人员在64份新鲜人包皮样本上测试了更佳的外用制剂和点阵CO₂激光参数。在15 mJ脉冲能量和10%覆盖率下，点阵CO₂激光与外用卤米松乳膏（halometasone cream）实现更广泛且一致的分布，并具有最小副作用。临床试验纳入98例患者、共158处RNSV皮损。46例患者共98处AV皮损和52例患者共60处PPV皮损被随机分配至T组和C组。T组接受点阵CO₂激光、塑料封包卤米松乳膏和308 nm准分子灯治疗。C组接受308 nm准分子灯、外用钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor）和卤米松乳膏治疗（不使用点阵CO₂激光）。308 nm准分子灯治疗为每周两次，持续三个月。在PPV的T组中，研究结束时50%的皮损治疗成功，而PPV的C组仅10%的皮损治疗成功（P ≤ 0.000）。AV的T组中8.16%的皮损达到治疗成功，而AV的C组仅6.12%的皮损治疗成功（P = 0.425）。PPV明确受到308 nm准分子灯、外用卤米松乳膏和点阵CO₂激光三联联合治疗的影响。PPV的治疗时程可被缩短，且光疗平台期可被避免。相反，该联合治疗对肢端区域白癜风未产生满意结果。

研究背景与目的：白癜风是一种获得性皮肤和黏膜色素脱失性疾病，以边界清楚的色素脱失斑和斑片为特征，由黑素细胞进行性破坏所致。其发病机制尚未明确，自身免疫、神经、细胞毒性和氧化应激等因素均被提出。尽管已有外用糖皮质激素、外用免疫调节剂、光（化学）疗、手术及正常色素皮肤脱色等传统治疗，部分白癜风仍难治，尤其是难治性非节段性白癜风（refractory non-segmental vitiligo，RNSV）中的肢端白癜风（acral vitiligo，AV）和光疗平台期白癜风（phototherapy platform-stage vitiligo，PPV）。原文将PPV描述为：除肢端区域外，全身白癜风皮损在连续接受窄谱中波紫外线（narrowband ultraviolet B，NB-UVB）、308 nm准分子激光或308 nm准分子灯联合外用糖皮质激素和/或钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor）治疗超过3个月后仍无改善。既往光疗联合不同外用药可提高白癜风皮损复色率，但AV和PPV获益较少。磨削治疗，包括Er:YAG激光和点阵CO₂激光（fractional CO₂ laser），被引入联合治疗；相较Er:YAG磨削，点阵CO₂激光不良事件率较低、患者满意度较高，并可在皮肤中形成狭窄开放微通道，促进药物经皮递送。研究人员据此提出点阵CO₂激光、外用卤米松乳膏（halometasone cream）和308 nm准分子灯三联治疗可能取得更好结果，但适宜的外用制剂以及能使药物在表皮内更广泛分布且副作用更少的点阵CO₂激光参数尚不明确。因此，研究人员设计两阶段研究：实验阶段使用新鲜包皮样本确定更优外用制剂和最佳点阵CO₂激光参数；临床阶段纳入治疗抵抗性AV和PPV，随机分为治疗组或对照组，评估联合治疗方案疗效。该研究的意义在于为PPV提供可缩短疗程并避免光疗平台期的优化联合方案，同时明确AV对该方案反应有限。

关键技术与方法：配方研究将16份包皮样本随机分组，比较溶液制剂与乳膏制剂；激光参数研究将48份包皮样本分为6组，采用5、10或15 mJ脉冲能量及10%或20%皮肤覆盖率进行点阵CO₂激光照射；激光后立即外敷制剂，塑料膜和胶带封包避光、5 °C保存20 min，制备冰冻切片，由两名对干预类型不知情的病理医师在低倍镜下评估。临床研究纳入98例患者、158处RNSV皮损，其中46例98处AV皮损、52例60处PPV皮损，随机分为T组和C组；T组接受点阵CO₂激光（深模式、15 mJ、10%覆盖率）、卤米松乳膏封包及308 nm准分子灯，C组接受308 nm准分子灯、外用钙调神经磷酸酶抑制剂和卤米松乳膏而不使用点阵CO₂激光；308 nm准分子灯每周两次、持续3个月；由两名盲法皮肤科医师依据可见光和Wood灯标准照片，采用研究者总体评估（investigator’s global assessment，IGA）评价复色，≥50%复色（IGA 3或4）为成功。

研究结果：
配方研究（Formulation studies）：通过包皮样本比较溶液与乳膏制剂的透皮递送，研究提示乳膏制剂明显优于溶液制剂，因此后续研究选择乳膏制剂。
激光参数研究（Laser setting studies）：通过不同脉冲能量和覆盖率比较，10%与20%密度在药物深度方面无统计学显著差异（P > 0.05）；激光深度在5与15 mJ之间、10与15 mJ之间差异显著（P ≤ 0.01），而5与10 mJ之间无差异（P > 0.05）；乳膏深度在15 mJ时达到最高显著性水平（P ≤ 0.01），但5与10 mJ之间及10与15 mJ之间无统计学显著差异（P > 0.05）。考虑到较高能量和密度会增加疼痛及不良反应风险，且更高能量形成的较厚凝固层可能阻碍药物转运，研究人员确定10%密度，并最终认为15 mJ脉冲能量和10%覆盖率为促进药物经皮递送至表皮的理想设置。
临床研究（Clinical studies）：患者与设计方面，纳入临床和/或皮肤镜及Wood灯确诊的AV或PPV患者，排除妊娠或哺乳、皮肤癌个人史、光敏性疾病、瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕，以及既往1年内有新发扩散性皮损者；98例患者中49例女性、49例男性，平均年龄29岁（范围9–59岁），AV组与PPV组在性别和年龄等临床特征上无统计学差异（P > 0.05）。PPV组中，T组平均改善评分在第9天即出现差异（P = 0.011），并在第1个月（P = 0.000）、第2个月（P = 0.000）和第3个月（P = 0.000）显著优于C组；T组成功率分别为第1个月23.33%、第2个月40.00%、第3个月50.00%，C组分别为0.00%、10.00%、10.00%，χ²检验显示第1个月χ²=7.925（P ≤ 0.01）、第2个月χ²=7.200（P ≤ 0.01）、第3个月χ²=11.429（P ≤ 0.01）。治疗后3个月，PPV的T组6.67%皮损无复色，而C组为53.33%；T组36.67%皮损达到至少75%复色，而C组无皮损达到75%复色。AV组中，T组平均改善评分在第1个月（P = 0.465）、第2个月（P = 0.468）和第3个月（P = 0.425）与C组均无统计学差异；第1个月两组均无皮损达到50%复色，第2个月T组成功率为6.12%、C组为4.08%，第3个月T组为8.16%、C组为6.12%，两组成功率无统计学显著差异。安全性方面，所有患者在激光治疗期间出现可耐受的疼痛、红斑和水肿，激光后24 h消失；2例患者点阵治疗后出现结痂，但1周内愈合；研究期间未见感染或延迟愈合等严重不良事件，也未见原有皮损扩大或新发皮损。

讨论总结：原文指出，NB-UVB和强效外用糖皮质激素分别被视为泛发性和局限性白癜风的一线治疗；与NB-UVB相比，308 nm准分子激光或308 nm准分子灯可靶向特定皮损并取得更好结果，面部、躯干、臂和腿部皮损复色率较高，但肘、膝、手背、手指、腕和足部复色率不理想。308 nm准分子激光或准分子灯联合外用他克莫司、吡美莫司或外用糖皮质激素可提高复色率，而肢端白癜风皮损仍对所有当前治疗抵抗。对于PPV，原文发现光疗需停止3至6个月后再从最小剂量重新开始，延长了治疗时程并增加费用。剥脱性治疗如磨削、Er:YAG换肤和点阵剥脱性CO₂激光被引入作为替代治疗；Er:YAG激光可刺激黑素细胞干细胞并增强药物吸收，但可能造成愈合较慢的创面。点阵CO₂激光可形成狭窄开放微通道，促进安全且充分药物经皮递送。原文回顾Shin J et al.于2011年首次尝试点阵CO₂激光联合NB-UVB治疗难治性白癜风，但3例肢端白癜风患者联合治疗与单用NB-UVB无差异；Helou J et al.于2014年研究10例患者，提出剥脱性点阵CO₂激光联合日晒而非UVB治疗（不含强效外用激素）可有效且安全治疗难治性非节段性白癜风；Vachiramon et al.于2015年显示在NB-UVB和外用丙酸氯倍他索乳膏基础上加点阵CO₂激光可改善部分手部皮损复色率；Xinghua et al.于2015年进行25例患者随机半身研究，治疗组采用点阵CO₂激光后外用复方倍他米松溶液加NB-UVB，对照组仅点阵CO₂激光加NB-UVB，治疗6个月后治疗组11例（44%）达到或超过50%复色，对照组仅2例（8%）达到类似复色。本研究先通过实验确定点阵CO₂激光最佳治疗参数和外用制剂，再选择AV和PPV进行临床验证，以进一步优化白癜风临床治疗方案选择；在PPV三联治疗中，T组36.67%皮损达到至少75%复色，而C组无PPV皮损达到75%复色。原文讨论复色与炎症后色素沉着（postinflammatory hyperpigmentation，PIH）的鉴别，指出亚洲人点阵CO₂激光后PIH发生率高（50%~90%），但本研究中T组皮损内PIH发生率为0%，原因包括所有色素均出现在毛囊周围或白癜风皮损边缘，符合白癜风复色规律；3个月观察中色素均向周围扩展且颜色未变浅或消失。激光参数亦重要；实验使用易获取的包皮，发现在15 mJ脉冲能量和10%覆盖率下激光深度为1.8847 ± 0.2129 mm为最佳；人体皮肤厚度通常为0.5~4 mm，表皮厚度为0.07~1.2 mm，肢端皮肤为0.8~1.4 mm，因此该参数可穿透不同解剖部位表皮并帮助药物分布于全部表皮和上真皮。原文提出的点阵CO₂激光促进白癜风复色机制包括：创面愈合过程中分泌细胞因子和多种生长因子，如基质金属蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2），已知可增强黑素细胞从邻近正常皮肤迁移，并可能作为黑素细胞促分裂原；去除皮肤表层可增强紫外线和外用药作用，对新黑素细胞再生发挥更强刺激效应；外用糖皮质激素穿透皮肤，抑制皮损免疫反应，并减少点阵CO₂激光治疗所致红斑等不良反应；将剥脱性激光治疗从皮损边界扩展至邻近正常皮肤，可能触发黑素细胞从正常皮肤向皮损经皮迁移，因此三种不同治疗方式相互增强疗效。原文认为该联合治疗对PPV有明确统计学效果，PPV亚组三联治疗复色显著优于对照，提示对改善光疗平台期患者结局具有潜在益处；传统治疗对PPV皮损效果差或无效果，原因是长期光疗后表皮角化过度，药物和紫外线治疗无法充分穿透整个表皮，点阵CO₂激光使表皮变薄并形成狭窄开放微通道，促进药物和光经皮递送。原文也指出局限性：样本量小且随访3个月，可能未捕捉长期复色或复发率；缺乏双盲，皮损评价可能存在观察者偏倚；未基于患者报告评估满意度和生活质量；结果可能不适用于不同白癜风类型或种族群体；需要更大样本、更长随访的随机对照试验确认。

研究结论翻译：总之，采用脉冲能量15 mJ、覆盖率10%的点阵CO₂激光联合外用卤米松乳膏和308 nm准分子灯的组合治疗可作为PPV的理想疗法。由于肢端区域毛囊较少且血液循环或血供较差，AV对该联合治疗反应不佳，这与既往研究不同。因此，需要进一步研究以完善AV方案；同样，需要更多临床研究以优化PPV患者的长期治疗计划。