《Pediatric Nephrology》：When to stop kidney replacement therapy in critically ill children: current evidence and practical considerations from a pediatric critical care nephrology perspective
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肾脏替代治疗（kidney replacement therapy, KRT）是挽救危重儿童严重急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）生命的干预措施。然而，KRT撤离的最佳时机仍不明确，有关治疗终止的决策是AKI管理中标准化程度最低的环
肾脏替代治疗（kidney replacement therapy, KRT）是挽救危重儿童严重急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）生命的干预措施。然而，KRT撤离的最佳时机仍不明确，有关治疗终止的决策是AKI管理中标准化程度最低的环节之一。虽然KRT启动时机已得到广泛研究，但指导儿童KRT撤离的证据仍然匮乏。成功撤离需要在过早终止治疗的风险与不必要延长体外支持之间取得平衡。KRT撤离最好被概念化为一个需要同时具备临床就绪状态和充分肾脏恢复的过程。当前儿童证据表明，尿量是与成功撤离最 consistently 相关的临床变量，而其他因素如结构性肾脏生物标志物虽有前景但尚未经过验证。成人研究提供了有价值的生理学和概念性见解，但由于重要的发育和疾病特异性差异，不能直接外推到儿童。基于预先定义的肾脏恢复标准并在个体患者临床背景下解读的结构化方法，可能提高撤离决策的一致性，同时等待能够定义循证撤离策略的前瞻性儿科研究。
主体内容总结
KRT撤离的概念与定义
本综述使用“KRT撤离”（liberation from KRT）一词指代成功终止任何形式的肾脏替代治疗，无论是持续性（continuous KRT, CKRT）还是间歇性（intermittent KRT, IKRT），并在预定时间范围内保持对进一步KRT的持续独立。儿童研究中用于定义成功撤离的时长差异较大，范围从治疗终止后72小时至30天不等。撤离试验（liberation trial）指以成功撤离为目的而进行的任何KRT中断。在CKRT患者中，撤离试验可以是预期肾脏恢复时的有意治疗中断，也可利用与肾脏恢复无关的中断机会，如管路凝血、计划性滤器更换、操作相关的临时断开或技术问题。在IKRT中，撤离试验更适合被视为推迟或放弃计划中的后续治疗，而非主动终止正在进行的治疗。KRT撤离应与KRT强度降级相区别，从CKRT过渡至延长间歇性治疗或逐渐减少间歇治疗频率属于治疗强度降低而非撤离本身。本综述聚焦于因AKI和/或液体超负荷而启动的KRT撤离，其他体外治疗适应证如高氨血症、中毒或代谢性疾病涉及根本不同的治疗终止决定因素。从实践角度看，成功撤离需要两个不同条件的共存：临床就绪状态和充分的肾脏恢复。
临床就绪状态
临床就绪状态指患者安全耐受失败撤离试验的能力。这一概念在CKRT期间尤为重要，因为治疗是持续性的，终止后患者立即暴露于液体蓄积和代谢紊乱的风险。临床就绪状态取决于启动KRT的部分条件的缓解、相对血流动力学稳定性、不存在快速演变的液体或代谢需求，以及临床环境能够在需要时迅速重新启动治疗。临床就绪状态具有患者和疾病特异性，并可能随危重病程的不同阶段而变化，取决于疾病分期、其他器官功能以及预期的液体、代谢或临床需求。
充分的肾脏恢复
充分的肾脏恢复指肾功能恢复到足以在无体外支持下维持液体、电解质、酸碱和溶质稳态的水平。确定这一阈值是否已达到通常是撤离中最具挑战性的方面，尤其是在CKRT期间，因为自身肾功能部分被持续的体外清除和液体移除所掩盖。肾脏恢复的评估通常至少依赖于一定程度的尿量产生。一旦存在可测量的尿量，即可评估临床、生化和功能标志物，以估计恢复是否可能足以实现成功撤离。
及时撤离试验的重要性
过早的撤离试验可能导致反复液体蓄积、代谢控制恶化和KRT重新启动的需求。不成功的撤离增加资源利用、需要额外监测和实验室检查并使临床管理复杂化。在新生儿和小婴儿中，不成功的撤离试验需要重新暴露于体外回路容量，这些容量通常占循环血量的相当大比例，常需要血液预充并使患者承受额外的血流动力学和代谢应激。此外，幼儿有限的生理储备可能降低其耐受不成功撤离期间反复液体蓄积和代谢紊乱的能力。不成功的撤离还可能造成显著的患者和家庭为中心的负担。相反，延迟的撤离试验不必要地延长体外治疗暴露及其相关风险，这些风险统称为“透析创伤”（dialytrauma），包括液体移除相关的血流动力学紊乱、体外回路材料暴露、内源性分子如氨基酸、维生素和微量元素的丢失，以及药物清除和暴露的改变。在WE-ROCK队列中，成功撤离的患者死亡率更低、KRT独立性更高、呼吸机和ICU自由天数更多，并与MAKE-90相关。
预测工具所针对的不同临床问题
预测工具可能估计临床医生已决定尝试撤离试验后的成功概率，识别可以比当前实践更早安全进行撤离试验的患者，或预测已终止KRT的患者是否随后需要重新启动治疗。虽然这些场景相关，但代表不同的临床决策，不应互换使用。目前可用的儿科研究针对的是第一个临床问题，即临床医生选择的撤离试验是否可能成功。相比之下，尚无儿科或成人研究前瞻性评估预测工具作为识别CKRT终止最早安全时机的策略。现有预测指标来源于已被认为临床就绪的队列，因此估计的是尝试试验后的成功概率，而非识别肾脏恢复足以证明撤离试验合理的最早时间点。
成人文献的启示及其对儿科实践的意涵
在成人中研究的参数中，尿量已成为最受研究的成功KRT撤离预测因子。然而，尿量评估时间点相对KRT终止存在显著异质性，且即使终止前的相对同质评估也仅显示中等预测性能，未确定最佳阈值。利尿剂使用的影响也不一致。成人研究还探索了定时尿肌酐清除率作为残余肾功能的标志物，但实际局限性包括尿液收集困难和危重期间肌酐生成的变异性限制了广泛临床应用。结构性生物标志物方面，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin, uNGAL）是研究最广泛的生物标志物之一，接近KRT终止时测量的汇总分析显示中等区分性能。血浆前脑啡肽（proenkephalin, PENK）的预测性能取决于测量时间点。其他生物标志物如尿L-FABP、IL-18、KIM-1、CCL14及血浆胱抑素C和IL-6研究较少且预测性能有限。LIBERATE-D试验在血流动力学稳定的接受IKRT的成人中显示，保守策略导致更少的透析次数和更高的出院时肾脏恢复比例，但该研究人群具有选择性，不能推广至所有需要KRT的AKI患者。
儿童中与延长KRT和不成功撤离相关的因素
肾脏恢复的生物学轨迹因基础疾病、疾病严重程度和临床病程而异。基础肾脏或泌尿系统合并症与成功撤离可能性降低独立相关。器官移植史和血液学/肿瘤学合并症与更少的CKRT自由天数相关。年龄与恢复的关系在各队列中结果不一致。多器官功能障碍综合征（MODS）存活者肾脏恢复时间显著延长。较高的PELOD-2评分和血管活性-正性肌力评分（VIS）与成功撤离独立相关的看似矛盾发现可能反映了AKI表型的差异。液体超负荷超过20%与延迟肾脏恢复独立相关，CKRT启动时液体超负荷超过15%与更少的CKRT自由天数独立相关。尿量是始终与肾脏恢复相关的因素，但预测价值取决于评估时间点。CKRT期间、终止前即刻或终止后即刻测量的尿量与成功撤离持续相关。在WE-ROCK队列中，接受袢利尿剂的患者中，撤离试验前较高的刺激后尿量与成功撤离独立相关。成功撤离的概率随CKRT持续时间延长而逐渐下降，从第9天的55%降至第15天的35%和第21天的24%。
儿童成功KRT撤离的预测
专门评估预测成功KRT撤离能力的儿科研究有限。Wei等人的研究中，终止前6小时尿量大于0.5 mL/kg/h预测成功终止的区分度为AUROC 0.72，但该研究将成功定义为避免CKRT重新启动7天，转换为间歇性血液透析或腹膜透析不被视为失败。Tokuda等人的研究显示，第3、7、14和21天的连续尿量评估区分度逐渐改善，AUROC分别为0.77、0.88、0.96和0.99，但后期测量多在CKRT终止后获得。Ceschia等人的研究显示，uNGAL对成功撤离具有良好区分度（AUROC 0.95），阈值900 ng/mL时敏感性82%、特异性95%，但该队列富集了严重AKI患者，需要外部验证。
危重儿童的当前临床实践
三项国际调查一致显示儿科KRT撤离实践的高度异质性。尿量是指导撤离决策的最有影响力的因素，其次是液体超负荷的缓解。然而，参数转化为临床实践的方式差异显著。90%的ECMO中心主要依赖医师判断决定CKRT终止试验时机，仅三分之一纳入尿量标准，尿量阈值从0.5至1.0 mL/kg/h不等，观察期从6小时至超过48小时。仅24%的WE-ROCK调查受访者报告使用标准化撤离方案。
KRT撤离的概念框架
撤离应被视为需要临床就绪状态和充分肾脏恢复两步过程。尚未达到充分肾脏恢复的患者在不再需要持续治疗时可能适合从CKRT降级为间歇性模式。无论各中心采用何种撤离策略，应由治疗团队建立并商定预先定义的肾脏恢复标准，最终决策以个体患者的临床背景为依据。
结论
KRT撤离是危重儿童AKI管理中关键但标准化不足的阶段。成功撤离需要整合临床就绪状态和充分肾脏恢复两个互补领域。当前证据表明尿量是与成功撤离最一致的标志物。儿童KRT撤离应被视为一个动态过程，需要反复评估恢复轨迹、临床稳定性以及过早终止与不必要延长体外治疗之间的风险平衡。
