面向初级卫生保健（PHC）使用者的系统性动脉高压（SAH）风险筛查工具开发与心理测量学验证

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Development and Validation of a Screening Tool for Hypertension in Primary Health Care Users

　　

背景：系统性动脉高压（SAH）患病率高，但在低中等收入国家，许多个体仍未获诊断。在初级卫生保健（PHC）中，简短筛查工具可支持早期风险识别。本研究旨在开发并验证一种用于PHC使用者高血压风险识别的筛查工具。方法：开展横断面研究，分三阶段：基于国家指南和流行病学证据进行条目开发；由专家小组进行内容效度验证；在成人PHC使用者中开展现场测试。采用探索性因子分析和验证性因子分析评估结构效度；采用Cronbach’s α和McDonald’s ω评估内部一致性；采用ROC分析评估分类准确性。结果：23名专家参与内容效度验证，导致5个条目被重新表述、1个条目被排除。现场测试纳入200名成人PHC使用者。最终工具由11个条目组成，归入三个维度：生活方式、社会经济与健康状况、饮食习惯。三因子模型解释总方差的61.19%，并呈现适当拟合（CFI = 0.95，TLI = 0.91，RMSEA = 0.06），内部一致性可接受（Cronbach’s α = 0.66；McDonald’s ω = 0.67）。较高的筛查得分与较高的血压水平相关，初步诊断准确性分析显示AUC为0.679（95% CI：0.610–0.743；p < 0.001）。结论：该筛查工具显示出令人满意的效度和信度证据。它可能成为一种简单而实用的工具，用于支持在PHC环境中早期识别高血压风险较高的个体。

论文解读：面向初级卫生保健（PHC）使用者的系统性动脉高压（SAH）风险筛查工具开发与验证

研究背景与目的：原文开篇指出，依据Global Burden of Disease Study 2023，收缩压升高仍是全球过早死亡和残疾的首位代谢危险因素，对心血管和肾脏疾病死亡贡献显著；全球收缩压升高约造成2.23亿伤残调整生命年（DALYs；95% CI：1.80–2.61亿），并持续是心血管疾病负担的首位贡献因素。尽管血压（BP）测量简单且成本低，SAH仍存在明显漏诊，许多个体缺乏常规BP筛查机会；已诊断者的长期治疗依从性和充分BP控制仍是主要挑战。在低中等收入国家，尤其农村地区，大量人群从未测量过BP；缺乏系统筛查和公众认知不足是SAH早期发现的主要障碍。巴西虽拥有全球最大的公共资助PHC体系之一，Family Health Strategy扩大了服务可及性，但区域不平等、人力限制和运行约束仍妨碍常规BP筛查和高血压早期发现；这些挑战在低中等收入国家常见，支持巴西PHC情境下形成的策略在类似医疗环境中的潜在适用性。社区和机会性筛查可覆盖不常规就诊者，简化筛查方法有助更早识别高风险个体并及时干预。基于已确立高血压危险因素的问卷是初始风险分层的实用可及选择，但工具必须可靠、有效并适用于真实PHC环境。已有SAH风险评估工具多用于预测新发高血压、需要临床或实验室测量，或开发环境与巴西PHC不同；针对巴西PHC专业人员常规使用、心理测量学验证的工具较少，而PHC咨询常简短，预防行动常通过社区活动和家访延伸至机构之外。尽管BP测量仍是SAH诊断金标准，但结构和运行障碍可限制其常规实施。因此，简短且文化适配的筛查问卷旨在补充而非替代BP测量，帮助识别应优先接受BP评估和确诊的个体。在此需求下，研究人员开发并验证专门面向巴西PHC成人使用者的动脉高血压筛查工具。

关键技术方法（≤250字）：研究为方法学横断面研究，遵循多阶段心理测量路径：基于国家指南和流行病学证据构建条目；由专家进行内容效度验证，专家经Brazilian Lattes Platform识别并按 adapted Fehring scoring system筛选，采用内容效度指数（CVI）以0.80为阈值；在PHC使用者中现场测试。结构效度采用探索性因子分析（EFA）和验证性因子分析（CFA），使用多分格相关、Robust Diagonally Weighted Least Squares（RDWLS）、Parallel Analysis和Robust Promin旋转，评估KMO、Bartlett检验、RMSEA、CFI、TLI和H指数；内部一致性采用Cronbach’s α和McDonald’s ω；分类准确性采用ROC分析、AUC和Youden指数。样本来源为Brazil, Minas Gerais, Ouro Preto的PHC网络六家PHC单位，成人≥18岁，便利样本200名（初始访谈212名，12名回答不完整）；研究嵌套于“Effectiveness of a nutritional intervention for the control of arterial hypertension in PHC (HipertenSUS)”项目，由Federal University of Ouro Preto协调。

研究结果：

理论模型与初始工具构建：通过文献综述，研究人员构建SAH与相关变量关系的理论模型，初始工具含21个二分类条目，覆盖社会人口学（n = 4）、生物学（n = 3）、生活方式（n = 7）和饮食（n = 7）域；变量按不可改变因素、情境因素和可改变因素分组，并与SAH、肥胖和糖尿病内在关联。

内容效度验证：50名专业人员受邀，23名完成评估，回复率46%；多数专家为女性（n = 16，69.56%），Fehring标准平均分9.54，均具硕士学位且至少1年PHC临床实践经验。基于清晰性、相关性和适当性，1个条目被排除，6个条目因清晰性CVI低于0.8被重新表述；条目1虽CVI适当，也按专家建议明确出生性别。专家建议包括解释超加工食品和食物份量、说明每周150 min身体活动、判定SAH家族史以及解释eclampsia和pre-eclampsia。内容验证后保留20条目进入现场测试。

现场测试样本特征：212人参与面对面验证，12人部分条目未回答，最终分析样本200人；女性占81.5%，年龄中位数54岁（范围42–63岁），黑人或棕色肤色占64.50%，反映巴西PHC成人使用者典型轮廓。

因子分析与条目精简：基于可靠性测试和EFA，排除问题1、3、5、6、11、12、13、16、19；条目保留依据主要因子载荷>0.30、Normed MSA和理论相关性，9个条目因MSA<0.50或方差贡献不显著被迭代移除，工具由20条目减至11条目，分布于社会经济与健康状况、生活方式、特定食物消费三个维度。模型拟合显著改善：CFI由0.83升至0.95，TLI由0.768升至0.910，RMSEA维持0.06（95% CI：0.000–0.078），WRMR为0.0487；Bentler’s Simplicity Index S由0.241升至0.976。Bartlett球形检验（2239.3，df = 190；p < 0.001）和KMO（0.60）表明相关矩阵可解释；三因子解释61.19%变异；H指数0.86高于0.8阈值。

内部一致性与维度可靠性：最终工具总体McDonald’s ω为0.67、Cronbach’s α为0.66，属可接受；三个维度经典内部一致性系数较温和（LS、SCHS、CSF的Cronbach’s α分别为0.534、0.322、0.216；McDonald’s ω分别为0.564、0.342、0.217）。基于Expected A Posteriori（EAP）因子分数的现代潜在特质信度指标显示三维度可靠性较强：LS（ORION = 0.868，FDI = 0.931）、SCHS（ORION = 0.826，FDI = 0.909）、CSF（ORION = 0.939，FDI = 0.969）。条目2在SCHS主要载荷0.870，同时在LS二次交叉载荷0.475，基于主要载荷和理论一致性保留于SCHS。

收敛效度与初步分类准确性：最终工具得分范围0–11分，得分越高提示SAH风险越高；筛查得分与BP水平呈弱正相关。作为敏感性分析，总样本（n = 200）AUC为0.679（95% CI：0.610–0.743；p < 0.001），Youden指数（J = 0.254）确定最佳切点为>5分，灵敏度75.4%（95% CI：67.3–82.3%），特异度50.0%（95% CI：37.0–63.0%）；男性（n = 37）AUC为0.720（95% CI：0.548–0.855；p = 0.009），最佳切点>6，特异度83.3%、灵敏度64.0%；女性（n = 163）AUC为0.664（95% CI：0.586–0.736；p = 0.0003），最佳切点>3，灵敏度86.7%、特异度36.0%，提示性别特异性切点可能优化筛查表现。

讨论与结论：讨论部分认为，PHC需要实用、可及、易应用的筛查工具；本工具11条目、三维度，BP水平与工具得分正相关支持结构效度，但相关性较弱，部分因样本中59%既往诊断SAH者当时接受抗高血压药物治疗，可使测得BP正常化；工具捕捉长期累积行为、社会经济和饮食风险暴露，而单时点BP受急性生理波动影响，因此较弱时点相关不必然削弱其作为纵向风险筛查工具的用途。方法学上，横断面设计常用于筛查工具开发和心理测量验证，研究遵循Pasquali提出的理论奠基、专家内容验证和实证测试序列；Fehring模型专家评价与类似验证研究一致；EFA和CFA提供维度结构证据；样本量符合统计稳定性参数；条目选择基于流行病学证据。内容效度由专家小组用CVI评价，5项重新表述、1项排除；内容效度反映条目对构念的代表性。生活方式中高BMI和肥胖与BP升高、心血管负荷、胰岛素抵抗相关；运动和控制体重、改善循环、减轻压力有预防作用，家庭支持有助健康习惯维持；吸烟通过氧化应激和代谢改变损害内皮和线粒体功能并升高BP。教育水平较低与健康素养较差、预防行为依从性较低和疾病负担较高相关；Tedesco发现高血压患者DBP与低教育水平独立相关。饮食方面，超加工食品（UPFs）高钠、添加糖、饱和或反式脂肪且低纤维、维生素和矿物质，与BP升高和心血管风险相关；过量饮酒估计占SAH病例10–30%和全球高血压相关死亡约6%。三维度共同反映SAH的多因素性质。工具具适当内容效度和结构效度及可接受内部一致性；Cronbach’s α=0.66、McDonald’s ω=0.67处于0.6–0.7可接受范围；部分维度α较低应结合每维度仅3–4条目及若干风险指标为形成性而非严格反映性来理解，吸烟和久坐等不必然在条目水平强相关。因子分析显示KMO=0.60、H=0.86，CFI=0.95、TLI=0.91、RMSEA=0.06，支持理论模型；理论分类与实证因子结构互补。早期识别高风险个体有助PHC团队优先安排诊断评估，促进症状或并发症前诊断，减少慢性肾病、心肌梗死和心力衰竭等负担，对中重度SAH者尤其相关。局限性包括：EFA和CFA同一数据集（N=200）增加过拟合风险；女性占81.5%限制对男性外推及性别特异性分析效能（男性n=37）；横断面设计限制确定临床切点和预测诊断效度，ROC等为敏感性分析；PHC候诊室便利招募可能引入选择偏差；睡眠呼吸暂停、血脂异常和压力未纳入，分别因诊断可及性、实验室数据和复杂心理测量量表限制；年龄、出生性别和SAH家族史虽为明确不可改变危险因素，但未通过EFA保留标准，工具定位为常规临床评估的补充而非替代，聚焦可被Community Health Workers在健康促进中直接采取行动的行为、社会经济和饮食风险域。研究强调PHC是SUS主要入口，预防和早期发现为核心。该工具为在PHC中系统识别SAH较高风险个体提供可及框架的起步，未来可在资源有限地区由Community Health Workers纳入家访和社区健康行动，但这些属于未来应用方向而非当前证据结论；当前仅确认初步内部一致性、稳健内容效度和有意义因子结构，尚不能作为日常实践或常规流行病学调查的确定性临床筛查工具，需纵向、多中心和正式诊断准确性研究进一步验证。研究结论翻译：该筛查工具显示出令人满意的效度和信度证据。它可能代表一种简单而实用的工具，用于支持在PHC环境中早期识别高血压风险较高的个体。