《Dermatology and Therapy》：Current Challenges in Atopic Dermatitis: An Italian Delphi Consensus with a Special Focus on Moderate Disease
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摘要
特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）是一种慢性炎症性皮肤病，临床上以湿疹样皮损和剧烈瘙痒为特征，显著影响患者的生活质量。根据皮损范围和严重程度，AD被分为轻度、中度或重度。尽管轻度和重度AD的治疗方案已有明确定义，中度阶段却代表一个
摘要
特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）是一种慢性炎症性皮肤病，临床上以湿疹样皮损和剧烈瘙痒为特征，显著影响患者的生活质量。根据皮损范围和严重程度，AD被分为轻度、中度或重度。尽管轻度和重度AD的治疗方案已有明确定义，中度阶段却代表一个临床“灰色地带”，其管理策略不一致。该阶段常被不当管理，在治疗不足与不加选择地使用传统系统治疗之间摇摆。中度AD阶段需要个体化策略，以最大化外用治疗的疗效，避免系统药物的不良反应，同时在需要时保持升级治疗的准备。
方法
采用一项基于意大利的专家德尔菲共识，旨在：（1）就中度AD的分类标准达成共识；（2）描述这些患者的疾病特异性负担；（3）确定中度AD治疗中的关键要素与关注点；（4）识别该患者亚群在治疗和管理方面未满足的需求。
结果
最终就26项陈述达成共识，其中强调中度AD患者同样承受显著的疾病负担。
结论
研究结果凸显了中度AD实际疾病负担与现行医保报销标准之间的错位。在意大利，该特定患者群体获得创新系统治疗的途径受限，构成了一个关键的医疗缺口。
特应性皮炎（atopic dermatitis, AD）是皮肤科领域最常见的慢性炎症性疾病之一，以复发性湿疹样皮损和剧烈瘙痒为核心特征，严重影响患者生活质量。尽管轻度和重度AD的治疗路径已有较为明确的分层管理规范，中度AD却长期处于临床管理的“灰色地带”：其管理策略缺乏统一标准，常出现治疗不足或传统系统药物滥用并存的乱象。在欧洲，中度至重度AD患者约占全部AD人群的46%至66%，意大利AD患病率约为8.1%，疾病负担不容忽视。然而，当前医保报销政策多依据湿疹面积与严重程度指数（Eczema Area and Severity Index, EASI）阈值设定系统治疗准入标准，导致中度AD患者在临床严重程度已较高的情况下，无法及时获得更安全、更具靶向性的创新治疗方案。针对这一现实困境，意大利一组皮肤科专家采用多轮德尔菲（multi-round Delphi, MRD）共识法，系统探讨中度AD的分类标准、疾病负担、治疗策略与未满足需求，旨在为临床实践和卫生政策调整提供循证依据。
研究人员开展了一项由意大利11位皮肤科专家组成的专家委员会设计、48位皮肤科专家参与投票的两轮德尔菲调查研究。研究分为文献分析、专家会议、德尔菲投票三个阶段。首轮包含31项陈述，涵盖四个领域：诊断与分类标准、中度AD疾病负担、中度AD治疗、中度AD未满足需求。首轮结束后，根据专家意见修订为26项陈述，并在第二轮投票中达成最终共识。所有陈述的同意率均超过75%，其中10项陈述获得全票一致同意。研究由Helaglobe S.r.l.（意大利佛罗伦萨）协调实施，专家组成员均签署书面知情同意，未涉及人类患者或动物实验。
研究采用的关键技术方法包括：基于PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses）和PICO（Patient/Population, Intervention, Comparison, Outcome）框架的系统文献检索，限定近10年英文全文成人（≥18岁）高质量证据；由11位皮肤科专家组成的专家委员会进行面对面（face-to-face, F2F）会议审议并制定陈述草案；采用5点Likert量表（1=强烈不同意，5=强烈同意）进行两轮在线匿名投票；共识阈值设定为至少75%的投票者选择“同意”或“强烈同意”；首轮投票后专家委员会依据投票者评论修订陈述，并在第二轮离线投票后经面对面会议最终审定。
研究结果按四个领域呈现。领域1（诊断与分类标准）：投票专家一致同意将中度AD定义为EASI评分7.1至21.0。由于EASI未涵盖患者主观症状，专家一致建议联合使用患者自报结局（patient-reported outcome, PRO）工具，包括患者湿疹自我评估量表（Patient-Oriented Eczema Measure, POEM）、皮肤病生活质量指数（Dermatology Life Quality Index, DLQI）、患者自报特应性皮炎评分（Patient-Oriented Scoring Atopic Dermatitis, PO-SCORAD）及医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）。中度AD对应的DLQI评分范围为6–10，POEM为8–16，PO-SCORAD为25–50。领域2（中度AD疾病负担）：所有相关陈述均获得100%同意，确认中度AD同样对患者生活质量、心理健康、睡眠和工作生产力造成显著多维负担；瘙痒（数字评分量表≥4/10）被认为是疾病负担的主要驱动因素，同时焦虑、抑郁、社交回避以及对长期外用糖皮质激素（topical corticosteroids, TCSs）和钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors, TCIs）治疗不满均显著影响患者。领域3（中度AD治疗）：共9项陈述获得89.6%至100%同意。当前中度AD患者被排除在创新系统治疗（如生物制剂和Janus激酶抑制剂（Janus kinase inhibitors, JAKi））的医保报销范围之外，不得不长期依赖疗效有限的外用药物或传统系统免疫抑制剂，后者常伴随耐受性差和累积性不良反应风险。专家共识认为，创新疗法虽然前期费用较高，但可通过减少疾病进展、治疗相关不良事件和间接成本带来长期经济获益。领域4（中度AD未满足需求）：该领域全部陈述同意率≥89.6%。主要未满足需求包括：及时获得创新有效治疗、有效控制瘙痒与皮损并改善生活质量、改善睡眠质量、长期疾病控制、持续缓解并预防复发、长期治疗安全性、获得心理支持，以及加强医患沟通以提高治疗依从性。专家指出，当前决策过程过度依赖客观临床指标，忽视了瘙痒强度、睡眠障碍、疲劳和心理痛苦等患者报告结局，应系统性地将PRO工具整合到临床实践和研究框架中。
在讨论部分，研究者指出中度AD的治疗决策受到意大利药品管理局（Italian Medicines Agency, AIFA）严格报销标准的行政限制，而非单纯基于临床需求。这一监管壁垒导致中度或局限性但症状严重（如面部、手部、生殖器受累或剧烈瘙痒伴睡眠剥夺）的AD患者无法获得包括dupilumab、tralokinumab、lebrikizumab、nemolizumab等生物制剂及upadacitinib、abrocitinib、baricitinib等JAKi的报销，迫使患者陷入“外用治疗不足—传统系统药物副作用风险—创新药物不可及”的治疗困境。该共识结果仅适用于意大利医疗和报销背景，不应外推至其他国家。研究局限性包括专家选择偏倚、结果外推受限、仅由皮肤科医生投票未纳入患者代表，以及迭代过程可能弱化异议观点。研究结论指出，这是首个专门针对中度AD的MRD共识研究，证实中度AD存在显著疾病负担和大量未满足需求；研究结果可作为重新调整和优化医疗资源配置的基础，最终改善中度AD患者的诊疗水平并回应其未满足的需求。
