基于合并症分层的PSA筛查对前列腺癌特异性死亡率的长期影响：ERSPC-Rotterdam研究21年随访结果

《Tijdschrift voor Urologie》：Prostaatkankerspecifieke sterfte bij mannen met en zonder comorbiditeit: langetermijnresultaten van de ERSPC-Rotterdam

　　

摘要专业翻译 背景 研究人员评估了PSA筛查对伴有和不伴有合并症的男性前列腺癌特异性死亡率（PCSM）的影响。 方法 在ERSPC-Rotterdam研究中，筛查组男性每四年接受一次PSA检测；对照组则不接受。主要结局为PCSM。根据Charlson合并症指数（CCI），合并症定义为无合并症与存在≥1种合并症，并在随机分组时通过问卷调查进行评估。研究人员估计了筛查组与对照组男性在有无合并症情况下的率比（RR）。主要分析针对55–69岁男性；≥70岁男性则单独分析。 结果 21年后，在伴有合并症的男性中，筛查组与对照组的PCSM无差异。在无合并症的男性中，筛查组的PCSM低于对照组（RR：0.67；95%CI 0.54–0.83）。绝对风险降低为每1000人5.4例。在≥70岁男性中，无论是否伴有合并症，均未观察到差异。 结论 PSA筛查仅在55–69岁无合并症的男性中降低了PCSM；在≥70岁或伴有合并症的男性中未降低PCSM。

论文解读

一、研究背景与问题

前列腺癌是全球男性癌症相关死亡的第二大原因，预计到2040年病例数将翻倍。基于前列腺特异性抗原（PSA）的筛查已被证实可降低50–69岁男性的转移性疾病（M+）和前列腺癌特异性死亡率（PCSM）。然而，PSA筛查也伴随过度诊断和过度治疗的弊端，尤其对惰性前列腺癌而言。既往研究显示，统一化的筛查策略并非最优方案，学界日益认同筛查应根据个体风险进行分层。欧盟理事会于2022年建议采用基于PSA和磁共振成像（MRI）的个体化风险分层筛查方案。影响筛查获益与风险平衡的关键因素之一是预期寿命，而年龄和合并症是影响预期寿命的重要因素。高龄或伴有合并症的男性因竞争性死亡风险较高，从早期筛查中获得的肿瘤学生存获益可能有限，却更易遭受过度治疗。因此，评估合并症对于筛选最合适的筛查候选人群至关重要。本研究旨在利用ERSPC-Rotterdam队列21年随访数据，探讨PSA筛查在降低PCSM方面的效果是否因随机分组时是否存在合并症而存在差异。

二、研究设计与方法

本研究基于欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）荷兰鹿特丹队列。筛查组男性每四年接受一次PSA检测，直至74岁或确诊前列腺癌；PSA≥3.0 ng/ml通常触发前列腺活检。对照组不接受筛查。前列腺癌病例通过年度链接荷兰癌症登记处获取，死亡数据通过链接荷兰统计局获取，死因由专门委员会按既定算法判定。合并症通过随机分组时的问卷评估，依据Charlson合并症指数（CCI）定义，分为无合并症与≥1种合并症两类。主要结局为PCSM，次要结局为前列腺癌发病率和转移（M+）。分析遵循意向性筛查原则，主要分析针对55–69岁核心年龄组，70–74岁男性单独分析。采用Poisson回归估计率比（RR），校正随机分组时年龄，并纳入交互项评估合并症的效应修饰作用。绝对风险降低、需邀请人数（NNI）和需诊断人数（NND）通过bootstrapping估计95%置信区间。

三、研究结果

1. 患者特征

55–69岁男性中，17,442人随机分配至筛查组，17,389人至对照组，其中8,056人（23%）至少有一种合并症。≥70岁男性中，筛查组3,595人，对照组3,596人，其中2,454人（34%）有合并症。伴有合并症的男性随机分组时中位年龄比无合并症者高2岁（63岁对61岁）。无合并症男性中67%完成≥3轮筛查，有合并症者为62%。

2. 前列腺癌特异性死亡率（按合并症分层）

在无合并症的55–69岁男性中，21年累积PCSM在筛查组为1.1%，对照组为1.6%，相对风险降低33%（95%CI 17–46），绝对风险降低为每1000人5.4例，NNI为185，NND为10。在伴有≥1种合并症的男性中，筛查组累积PCSM为1.6%，对照组为1.5%，两组无显著差异（RR 1.09；95%CI 0.76–1.56）。正式交互检验显示，筛查对PCSM的效果在有无合并症两组间存在显著差异（交互项RR 1.62；p=0.021）。

3. 前列腺癌发病率（按合并症分层）

无合并症男性中，筛查组21年累积前列腺癌发病率为16%，对照组为10%（RR 1.66），筛查组过度发病率为每1000人54例。有合并症男性中，筛查组为14%，对照组为8.5%（RR 1.75），过度发病率为每1000人53例。

4. 转移性前列腺癌（按合并症分层）

无合并症男性中，筛查组诊断时M+累积发病率（0.73%）显著低于对照组（1.8%），相对风险降低59%。有合并症男性中同样观察到筛查组诊断时M+更低（0.66%对1.4%，RR 0.51）。随访期间新发M+在两组间均无显著差异。无合并症男性所有M+总累积发病率在筛查组为1.7%，对照组为2.8%，相对风险降低38%，绝对风险降低每1000人11例。有合并症男性中，筛查组所有M+为2.0%，对照组为2.3%，无显著差异（RR 0.87）。交互检验显示筛查对总M+的效果在两组间存在显著差异（p=0.0495）。

5. ≥70岁男性的前列腺癌特异性死亡率（按合并症分层）

在≥70岁无合并症男性中，筛查组21年累积PCSM为2.7%，对照组为2.6%，无显著差异（RR 1.05）。交互检验未显示合并症状态对筛查效果有显著修饰作用（p=0.054）。

四、讨论与结论

本研究发现，PSA筛查仅在55–69岁无合并症男性中显著降低PCSM和M+风险，其NNI（185）和NND（10）优于该年龄段总体队列此前报告的数值（NNI 243，NND 14）。在伴有合并症的55–69岁男性中，筛查虽降低了诊断时M+风险，但未转化为PCSM或总M+的降低，可能与竞争性死亡风险较高、筛查参与率略低以及部分筛查发现肿瘤在诊断时已处于微转移过程有关。≥70岁男性无论合并症状态如何，均未从筛查中获益，提示即使健康状况良好，70岁后启动PSA筛查也难以降低PCSM，应予以劝阻。研究局限性包括合并症为自我报告、数据收集于二十年前、亚组样本量有限、基于传统PSA筛查策略以及以白种人为主的人群限制外推性。结论指出，PSA筛查应仅针对预期寿命足以获益的男性，合并症应作为筛查候选者筛选的重要考量因素。