左束支区域起搏模式对心脏再同步治疗急性电学与血流动力学改善效果的评估

《Journal of the American Heart Association》：Evaluation of Acute Electrical and Hemodynamic Improvement During Left Bundle‐Branch Area Pacing Modalities for Resynchronization Therapy

　　

摘要 背景：虽然心脏再同步治疗（CRT）对失同步心力衰竭有效，但反应欠佳的情况仍然常见。不同左束支（LBB）区域起搏模式的急性血流动力学特征尚不明确。此外，基于QRS时限（QRSd）的房室间期优化可能无法带来最大的血流动力学获益。 方法：在一项前瞻性、自身对照的生理学研究中，24例伴有射血分数降低的心力衰竭及左束支阻滞（LBBB）的患者，在心脏再同步治疗植入过程中，依次测试了右心室间隔部起搏（RVSP）、左心室间隔部起搏（LVSP）、非选择性左束支起搏（NS-LBBP）和选择性左束支起搏（S-LBBP）。针对每种模式，电学终点为QRSd和心向量图QRS面积；血流动力学采用逐搏收缩压（SBP）进行评估。将产生最大SBP改善的房室间期与产生最窄QRSd的房室间期进行比较。 结果：与右心室间隔部起搏相比，左束支区域起搏（LBBAP）模式显著缩短了QRSd（非选择性左束支起搏，114.0±16.8毫秒；选择性左束支起搏，118.4±14.1毫秒；左心室间隔部起搏，124.6±16.0毫秒；右心室间隔部起搏，144.4±27.6毫秒；所有比较P<0.01）。在产生最大SBP改善的房室间期下，左束支区域起搏的QRSd仍比右心室间隔部起搏更窄，并且选择性左束支起搏提供了最大的血流动力学改善（ΔSBP 16.3±5.2 mmHg），超过了左心室间隔部起搏（13.5±6.2 mmHg）和非选择性左束支起搏（12.8±6.3 mmHg；所有比较P<0.05）。在所有起搏模式中，使ΔSBP最大化的房室间期始终比使QRSd最小化的房室间期更短（平均差异为18–29毫秒）。 结论：选择性左束支起搏能产生最大的急性血流动力学获益，并且血流动力学最优的房室间期短于电学最优的房室间期，这表明在电学优化后适度缩短房室间期可能更好地最大化血流动力学效果。 注册：网址：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT07032064。

一、研究背景与目的

心脏再同步治疗（CRT）通过双心室起搏（BVP）已成为心力衰竭合并宽QRS波群患者，尤其是左束支阻滞（LBBB）患者的基石性起搏疗法。然而，临床上仍有相当比例的患者对CRT反应欠佳。近年来，左束支区域起搏（LBBAP）作为一种更具生理性的替代起搏策略受到广泛关注，旨在恢复更自然的室性激动顺序。尽管初步证据表明LBBAP在电学和机械同步性以及急性血流动力学方面优于传统BVP，但其有效性关键取决于起搏电极的位置以及是否真正夺获传导系统。LBBAP范畴内的不同模式，包括左心室间隔部起搏（LVSP）、选择性左束支起搏（S-LBBP）和非选择性左束支起搏（NS-LBBP），其急性的电生理和血流动力学表现缺乏直接的、系统性的头对头比较。此外，房室间期优化被认为是影响CRT反应的重要因素，但既往研究表明，基于最窄QRS时限（QRSd）的电学优化未必对应最佳的血流动力学状态。因此，本研究旨在：（1）直接比较右心室间隔部起搏（RVSP）、LVSP、S-LBBP和NS-LBBP这四种起搏模式的急性电学和血流动力学性能；（2）确定血流动力学最优的房室间期是否不同于由最窄QRSd定义的电学最优房室间期，从而为CRT程控提供更符合生理学的指导。

二、主要技术方法

这是一项前瞻性、自身对照的介入性生理学研究，在复旦大学附属中山医院进行，于2024年6月至2025年5月连续纳入符合CRT适应症的心力衰竭患者。最终纳入分析的24例患者均患有扩张型心肌病、左心室射血分数（LVEF）≤35%、窦性心律伴典型LBBB。研究在CRT植入术中，使用同一根SelectSecure 3830电极导线，依次在四个不同的解剖部位进行起搏测试：RVSP、LVSP、NS-LBBP和S-LBBP。每种起搏模式的确认依据预设的严格标准，包括体表心电图（ECG）形态、左心室激动时间（LVAT）、损伤电流及阻抗测量。电学评估指标包括QRSd和通过Kors转换矩阵重建的正交导联计算出的心向量图QRS面积（QRSa）。血流动力学评估采用无创逐搏血压监测仪（Finometer）记录收缩压（SBP），通过对比AAI起搏下的基线值计算SBP的变化值（ΔSBP）。针对每种模式，依次测试40至200毫秒范围内的5个预设房室间期。采用Python自动化分析流程，通过二次回归模型拟合血流动力学数据，精确推导出每个起搏模式的最佳房室间期及其对应的最大ΔSBP。

三、研究结果

1. 电学优化（最窄QRSd）下各起搏模式的电学与血流动力学比较

在达到各自最窄QRSd的房室间期下，所有LBBAP模式（LVSP、S-LBBP、NS-LBBP）的QRSd均显著短于RVSP（均P<0.01），其中NS-LBBP产生的QRSd最窄（114.0±16.8毫秒）。在QRSa减少方面也观察到类似的趋势。在血流动力学方面，所有LBBAP模式带来的ΔSBP均显著高于RVSP（均P<0.05），但三种LBBAP模式之间的血流动力学获益无统计学差异。

2. 血流动力学优化（最大ΔSBP）下各起搏模式的电学与血流动力学比较

在达到各自最大ΔSBP的房室间期下，所有LBBAP模式的QRSd仍显著窄于RVSP（均P<0.01），NS-LBBP再次展现出最窄的QRSd。在QRSa减少方面，LBBAP同样优于RVSP（P<0.01）。重要的是，不同起搏模式间的血流动力学改善幅度存在显著差异：S-LBBP提供的ΔSBP（16.3±5.2 mmHg）显著大于RVSP（10.8±6.1 mmHg）、LVSP（13.5±6.2 mmHg）和NS-LBBP（12.8±6.3 mmHg）（均P<0.05）。

3. 电学与血流动力学优化对应的房室间期比较

在所有LBBAP模式中，实现最大ΔSBP的最优房室间期均显著短于实现最窄QRSd的最优房室间期。具体差值分别为：LVSP相差28.7毫秒（95% CI, 13.9–43.3; P<0.01），S-LBBP相差19.4毫秒（95% CI, 2.7–36.0; P<0.05），NS-LBBP相差17.6毫秒（95% CI, 0.4–34.9; P<0.05）。相比之下，RVSP的差异未达到统计学显著性。相应地，对于所有起搏模式，在血流动力学优化条件下获得的ΔSBP均显著大于在电学优化条件下的ΔSBP（均P<0.01）。

四、讨论与结论

本研究的讨论部分首先阐述了LBBAP的血流动力学层次。这是首次直接比较S-LBBP与NS-LBBP的急性血流动力学特征的研究，描绘了一个新的层次谱：S-LBBP表现出明确的优越性，而NS-LBBP、LVSP和RVSP的效果相对有限。S-LBBP的优势归因于其能够精确地恢复自然的心室激动顺序，通过固有的左束支-浦肯野纤维网络快速、同步地激动心室。相比之下，NS-LBBP因同时直接夺获局部心肌而产生融合激动，可能引入初始的失同步。研究还指出，临床结局的差异很可能取决于是否实现了真正的选择性传导系统夺获。

其次，研究讨论了电学与血流动力学优化目标的分离。越来越多的证据支持血流动力学指标优于电学替代指标，因为血流动力学直接反映心脏泵血效率并与长期临床结局相关。本研究的发现进一步证实了这种分离现象，即在所有LBBAP模式下，产生最窄QRSd的房室延迟并不能带来最大的血流动力学改善。

在临床意义方面，研究强调实现S-LBBP是LBBAP操作中的一个关键终点，其急性血流动力学优势直接反映了对天然传导系统的有效夺获。此外，研究提出了一种实用的房室间期优化策略：鉴于所有起搏模式下，血流动力学最优的房室间期比电学最优的房室间期短约18–29毫秒，临床医生可以在识别出电学最优房室间期（最窄QRSd）后，将其经验性地缩短约20–30毫秒，以此近似达到血流动力学最优状态，这是一种兼顾电学与血流动力学目标的简便可行方法。

研究结论部分翻译如下：S-LBBP在所有LBBAP模式中展现了最显著的急性血流动力学改善，强调了夺获传导系统的重要性。在所有LBBAP模式中，使血流动力学获益最大化的房室间期始终短于产生最窄QRS波的房室间期，这对传统依赖电学优化的理念提出了挑战。