《Journal of the American Heart Association》：PASCAL Precision System Outcomes by Implant Location and Lesion Location in Degenerative Mitral Regurgitation Patients From the STS/ACC TVT Registry
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背景：二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral valve transcatheter edge-to-edge repair，M-TEER）在瓣膜非中央区域以及前叶或双叶病变中可能更具挑战性。研究人员评估植入位置和瓣叶病变位置对PASCAL Precision
背景：二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral valve transcatheter edge-to-edge repair，M-TEER）在瓣膜非中央区域以及前叶或双叶病变中可能更具挑战性。研究人员评估植入位置和瓣叶病变位置对PASCAL Precision系统在退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）患者中安全性和有效性的影响。
方法：研究人员分析了来自美国STS/ACC TVT（Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy）注册研究中，2022年9月至2024年10月期间接受PASCAL Precision系统治疗的DMR患者的M-TEER结局，按植入位置（A2P2/非A2P2）和瓣叶病变位置（前叶/后叶/双叶）进行分层。评估了至30天的操作、临床和超声心动图结局。
结果：30天时，A2P2组（n=1526）和非A2P2组（n=299）的事件发生率均较低（心血管死亡率：1.1%对1.0%，二尖瓣再干预：0.4%对0.0%，单叶装置附着：0.5%对0.3%；所有P>0.05），且均显示出显著的反流（mitral regurgitation，MR）减少（与基线相比P<0.001），两组间无显著差异（P=0.750）（MR≤2+：93.4%对95.4%；MR≤1+：72.0%对73.3%）。堪萨斯城心肌病问卷总体汇总（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary，KCCQ-OS）评分在两组中均显著改善（?19.3、?17.7分；P=0.741）。前叶（n=250）、后叶（n=902）和双叶（n=192）病变组的事件发生率也较低（心血管死亡率：0.4%、1.1%、0.0%；二尖瓣再干预：0.8%、0.1%、0.5%；单叶装置附着：0.8%、0.2%、0.5%；所有P>0.05），且均显示出显著的MR减少（与基线相比P<0.001），各组间无显著差异（P=0.459）（MR≤2+：94.1%、93.1%和94.5%；MR≤1+：79.0%、69.2%和72.4%）。所有组的KCCQ-OS评分均显著改善（?21.4、?18.8、?12.0分；P=0.087）。
结论：在真实世界的退行性二尖瓣反流患者中，使用PASCAL Precision系统治疗与30天时良好的安全性和有效性相关，无论植入位置或瓣叶病变位置如何。
一、研究背景与目的
退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）是由二尖瓣结构异常（包括瓣环、腱索、乳头肌和瓣叶）引起的疾病。二尖瓣经导管缘对缘修复术（mitral valve transcatheter edge-to-edge repair，M-TEER）是对于手术风险过高的DMR患者的指南推荐治疗方式。M-TEER通过实现前叶（anterior，A）和后叶（posterior，P）之间的瓣叶对合来纠正瓣叶异常。每个瓣叶进一步分为3个节段：外侧（A1P1）、中央（A2P2）和内侧（A3P3）。
与A2P2相比，在A1P1和A3P3位置的植入被认为技术上更具挑战性，原因是瓣叶长度较短且存在致密腱索，增加了装置缠绕的风险。同样，与单纯后叶病变相比，前叶病变和双叶病变因前叶尺寸更大、活动度更高以及双叶受累的复杂性而带来额外挑战。早期M-TEER试验（如EVEREST试验）排除了非中央病变患者。尽管当代大型真实世界注册研究和多中心试验已显示M-TEER技术和影像学进展使得更复杂DMR患者的成功治疗成为可能，但专门评估植入位置（中央A2P2或非中央非A2P2）影响的研究仍然有限，多数研究受限于小样本量或单中心。
PASCAL Precision经导管瓣膜修复系统（Edwards Lifesciences，CA）于2022年9月获得美国食品药品监督管理局批准，用于治疗手术风险极高且有症状的显著DMR（≥3+）患者。该系统具有宽大的夹臂、独立控制的卡扣、中央镍钛诺间隔器和装置延长能力等独特特征，有助于治疗多种二尖瓣解剖结构。然而，尚无研究评估植入位置和瓣叶病变位置对PASCAL Precision系统预后的影响。本研究旨在评估植入位置和瓣叶病变位置是否影响PASCAL Precision系统在DMR患者中的安全性和有效性。
二、主要技术方法
本研究为基于STS/ACC TVT（Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy）注册研究的真实世界回顾性分析。该注册研究是美国国家数据库，追踪商业经导管瓣膜置换和修复手术（包括M-TEER）后的真实世界患者结局。研究纳入2022年9月（美国获批）至2024年6月期间在美国使用PASCAL Precision系统进行的所有连续商业M-TEER病例。排除MR病因未知或非DMR、基线MR分级缺失的患者。按植入位置将至少植入1个装置的患者分为A2P2组或非A2P2组（A1P1/A3P3/其他）；在另一项分析中，按瓣叶病变（脱垂或连枷）位置分为前叶、后叶或双叶组。为减轻基线差异影响，构建了倾向评分匹配三队列。结局指标包括操作结局、30天临床、超声心动图和生活质量结局，定义基于STS/ACC TVT注册研究编码员数据词典v3.0。统计方法包括Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis秩和检验、Fisher精确检验或卡方检验，以及配对Wilcoxon符号秩检验。
三、研究结果
植入位置相关结局
研究队列共纳入1995例在美国181个中心接受PASCAL Precision系统治疗的DMR患者。植入位置分析包括1526例在A2P2位置植入≥1个装置的患者和299例在非A2P2位置植入的患者。两组中位随访时间为43天。基线特征方面，A2P2组患者更年轻、女性比例更高、连枷瓣叶发生率更低、二尖瓣压差更高、瓣叶钙化发生率更高。
操作结局方面，A2P2组装置成功植入率为98.1%，非A2P2组为96.3%（P=0.080），转为开放心脏手术罕见（0.1%对0.0%）。两组手术时间相似（90.5分钟对92.0分钟，P=0.634）。A2P2组平均植入装置数较高（1.4对1.2，P<0.001）。非A2P2组使用更窄的PASCAL Ace装置频率更高（66.4%对84.9%，P<0.001）。30天事件率均较低，全因死亡率（2.0%对2.7%）、心血管死亡率（1.1%对1.0%）、心力衰竭住院（2.6%对2.7%）、二尖瓣再干预（0.4%对0.0%）和单叶装置附着（0.5%对0.3%）均无显著差异（所有P>0.05）。A2P2组卒中率较高（1.6%对0.0%，P=0.023），但事件数少，可能为偶然变异或残余混杂。
超声心动图结局方面，两组从基线到30天均显示显著MR减少（P<0.001），两组间减少程度相当（P=0.750）。MR≤2+率分别为93.4%和95.4%（P=0.355），MR≤1+率分别为72.0%和73.3%（P=0.740）。功能和生活质量结局方面，两组均显著改善（P<0.001），30天时NYHA I/II级患者比例分别为84.5%和85.9%（P=0.727），KCCQ-OS评分中位改善分别为19.3分和17.7分（P=0.741）。
瓣叶病变位置相关结局
瓣叶病变位置分析共纳入1344例患者，其中前叶病变250例、后叶病变902例、双叶病变192例。基线特征方面，前叶组患者病情更重，心肌病、冠状动脉旁路移植术、过去一年心力衰竭住院、永久起搏器、经皮冠状动脉介入和心肌梗死发生率显著更高，NYHA III/IV级比例更高。后叶组年龄较大、男性为主、左室射血分数最高、连枷瓣叶发生率最高。双叶组房颤和瓣叶脱垂率较高、连枷瓣叶发生率最低。
操作结局方面，前叶、后叶和双叶组装置成功植入率分别为98.4%、98.8%和94.8%（P=0.003），但倾向评分匹配后此差异不再持续。手术时间三组相当（96.0、94.0和97.0分钟，P=0.327）。30天事件率均较低，全因死亡率后叶组较高（0.4%、2.4%和0.5%，P=0.034），但心血管死亡率无显著差异（0.4%、1.1%和0.0%，P=0.340），倾向评分匹配后全因死亡率差异减弱，提示基线合并症可能促成此结果。
超声心动图结局方面，所有组均显示显著MR减少（P<0.001），三组间无显著差异（P=0.459）。MR≤2+率分别为94.1%、93.1%和94.5%（P=0.856）。MR≤1+率分别为79.0%、69.2%和72.4%（P=0.030），前叶组最高，但倾向评分匹配队列中各组MR≤1+率相当（P=0.793）。双叶组二尖瓣压差变化较高（前叶0.8、后叶0.8、双叶1.8mmHg，P<0.001），但30天时平均压差均<5mmHg。功能和生活质量结局方面，所有组均显著改善（P<0.001），30天时NYHA I/II级比例分别为80.2%、88.1%和88.2%（P=0.032），KCCQ-OS评分中位变化分别为21.4、18.8和12.0分（P=0.087）。倾向评分匹配分析中，NYHA I/II级比例和KCCQ-OS变化在各组间相当（P=0.503和P=0.444）。
四、讨论与结论
本研究是首个基于植入位置和瓣叶病变位置评估PASCAL Precision系统在DMR患者中临床结局的真实世界分析。30天时，在植入位置（中央或非中央）和瓣叶病变位置（前叶、后叶或双叶）亚组中均观察到良好的操作、超声心动图和患者报告结局。事件率——包括心血管死亡率、二尖瓣再干预和单叶装置附着——在所有亚组中均较低。所有组均实现显著MR减少，并伴有显著且具有临床意义的生活质量改善。
本研究的优势在于代表了按植入位置分析DMR患者M-TEER结局的最大规模分析，也是首个使用PASCAL Precision系统的分析。值得注意的是，本研究纳入的1995例商业DMR患者中，大多数操作者经验<10例，反映了早期真实世界经验。尽管操作者经验有限且钙化和瓣膜面积小等解剖特征患病率较高，所有亚组结局仍保持一致。PASCAL Precision系统的独特设计特征——包括独立瓣叶捕获能力、PASCAL Ace的低剖面延长能力——有助于适应多种二尖瓣病理。非A2P2病变中PASCAL Ace使用更频繁，提示操作者偏好其在需要穿越致密腱索的病例中的应用。
研究局限性包括：依赖参与站点自愿数据录入，可能存在漏报或不完整；装置选择基于操作者偏好，可能引入选择偏倚；亚组基于站点报告的解剖特征定义，数据收集表未包含连合位置字段；排除混合或缺失植入/病变分类患者可能引入选择偏倚并限制普适性；所有结局均为站点报告，无超声心动图核心实验室或独立临床事件裁定；随访仅限30天，长期随访对于确认结局持久性至关重要。
结论：在真实世界DMR患者中，使用PASCAL Precision系统治疗的早期30天结局显示良好的安全性和有效性，无论植入位置（A2P2或非A2P2）或瓣叶病变位置（前叶、后叶或双叶）如何。所有组患者均经历显著MR减少、显著且具有临床意义的生活质量改善，不良事件发生率低。尽管需要更长随访来确认30天后的持久性、安全性和临床结局，这些早期关联提示PASCAL Precision系统在植入位置和病变位置方面均具有良好的安全性和有效性，并凸显了该系统在治疗广泛DMR患者群体中的多功能性。
