《Journal of the American Heart Association》：Greater Neighborhood Resources Predict Reduced In‐Hospital Death for Children With Heart Failure and Cardiomyopathy
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背景：儿童心力衰竭（heart failure, HF）患者存在显著发病和死亡。然而，描述儿童HF患者社区特征或探讨这些因素与资源使用和临床结局关系的数据有限。研究人员使用儿童机会指数3.0（Child Opportunity Index 3.0, COI）—
背景：儿童心力衰竭（heart failure, HF）患者存在显著发病和死亡。然而，描述儿童HF患者社区特征或探讨这些因素与资源使用和临床结局关系的数据有限。研究人员使用儿童机会指数3.0（Child Opportunity Index 3.0, COI）——一个与儿童健康相关的社区资源复合指标——描述HF患儿的社区特征，并识别其与院内死亡的相关性。方法：本回顾性队列研究使用儿科健康信息系统（Pediatric Health Information System, PHIS），该数据库为全国三级儿科医院行政数据库。通过国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）编码识别2014年1月至2024年12月期间年龄<18岁、患HF和心肌病（cardiomyopathy）的儿科患者住院记录。主要暴露为COI，主要结局为院内死亡。估计混合logistic回归模型，未调整及调整行政性别、年龄、种族和主要支付方。结果：队列包括7060例患者HF首次住院。半数队列处于极低（n=2034 [29%]）或低（n=1521 [22%]）COI五分位。调整后，极高COI患者较极低COI社区患者发生院内死亡的可能性更低（比值比[odds ratio, OR]，0.73 [95%置信区间（confidence interval, CI），0.54–0.99]；P=0.048）。结论：相当比例因HF住院儿童社区资源有限。社区资源较高者更可能存活至出院，强调儿童HF中环境因素与临床结局的关系。
论文主体部分解读：儿童心力衰竭（heart failure, HF）住院常见、费用高且死亡发生率高；与成人相比，儿童院内死亡率更高、住院时长（length of stay, LOS）更长。尽管外科技术和内科管理改善，儿童HF患病率仍上升，近20年院内死亡率未改善，故需理解包括健康社会决定因素在内的结局决定因素。既往先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）等儿科人群中，社区特征与结局相关，较高家庭收入与心脏手术后非计划入院和院内死亡风险较低相关；与邮编收入等单维指标不同，儿童机会指数3.0（Child Opportunity Index 3.0, COI）涵盖教育、健康与环境、社会与经济资源，可评估总体及子域资源。既有研究显示COI与CHD手术结局相关，但儿童HF的自然与建成环境同临床结局的全面评估尚未开展，且HF驱动因素和后果独特，如空气污染与成人慢性HF及HF加重相关；若社区资源影响院内结局，可据此设计干预。为此，研究人员旨在描述HF住院儿童社区特征，估计低资源社区患病率，评估院内死亡、LOS及其他HF住院并发症，并检验种族、支付方和合并症负担的效应修饰，预测较高COI患儿HF住院期间院内死亡率较低。
研究开展及结论意义：研究人员利用儿科健康信息系统（Pediatric Health Information System, PHIS）开展回顾性队列，纳入49家医院7060例心肌病（cardiomyopathy）合并HF首次住院患儿。约一半处于极低或低COI五分位；调整后极高COI较极低COI院内死亡比值比（odds ratio, OR）0.73（95%置信区间[confidence interval, CI] 0.54–0.99；P=0.048）；极高COI者LOS较短但90天再入院略高；非心脏合并症（noncardiac comorbidities）和年龄预测更强。该研究提示儿童HF中环境因素与临床结局相关，支持筛查和应对社会需求，并呼吁研究可改善低资源社区患儿结局的干预。
关键技术方法：研究人员采用回顾性队列设计，数据来源于PHIS（全国三级儿科医院行政数据库），纳入2014年1月至2024年12月<18岁因心肌病合并HF首次住院患儿，以国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）-9/10编码识别，排除除卵圆孔未闭或二叶主动脉瓣外的CHD。主要暴露为主要居住地人口普查区（census tract）COI，主要结局为院内死亡，次要结局为LOS和90天再入院。采用医院为随机效应的广义线性混合效应logistic回归分析院内死亡和再入院，Poisson对数连接混合模型分析LOS；按行政性别、年龄、种族和主要支付方调整，并用似然比检验决定非心脏合并症纳入及COI与种族、支付方、合并症的交互。样本为PHIS 49家医院7060例索引住院。
研究结果：（1）队列特征：通过PHIS索引住院识别和描述性统计，共7060例、49家医院；45%女性，52%白人；平均年龄8.4±6.6岁；极低COI 29%、低COI 22%；亚裔、白人、非西班牙裔或拉丁裔及私人保险者更可能居住较高COI社区（P<0.001）。（2）住院特征与主要结局：通过跨COI五分位比较及混合logistic回归，院内死亡8.8%（624例），中位LOS 14（四分位距[interquartile range, IQR] 6–37）天，90天再入院54%（3762例）；各COI五分位在重症监护病房（intensive care unit, ICU）入住、机械通气（mechanical ventilation）、机械循环支持、肾功能衰竭（renal failure）等严重度替代标志上无差异；调整后极高COI较极低COI院内死亡OR 0.73（95% CI 0.53–0.99）。（3）次要结局：通过混合Poisson和logistic模型，极高COI者LOS较短（发生率比[incidence rate ratio, IRR] 0.91 [95% CI 0.84–0.99]），90天再入院OR 1.20（95% CI 1.00–1.44）；其他五分位与极低COI无显著差异。（4）其他协变量：非心脏合并症为最强预测因素，1–2个较0个院内死亡OR 5.40（3.75–7.76）、LOS IRR 2.02（1.90–2.15）、再入院OR 1.28（1.13–1.46），≥3个更明显；婴儿结局更差；非西班牙裔Black患者LOS较长（IRR 1.22 [1.13–1.31]），死亡和再入院未增加；Hispanic or Latino无显著差异；Other/未指定种族院内死亡OR 1.44（1.13–1.85）；保险和行政性别无显著差异。（5）效应修饰：通过交互项似然比检验，COI对院内死亡、LOS和再入院的影响未被种族、支付方或非心脏合并症显著修饰。
讨论部分：作者总结，心肌病相关HF住院儿童若居住于最高COI五分位人口普查区更可能存活至出院，调整种族、族裔、主要支付方和合并症后仍存在。多数患儿居住于COI中位数以下社区，提示需筛查并处理健康社会驱动因素。作者提出差异来源可能包括低COI社区可改变的心肌病或失代偿风险因素、照护负担限制住房选择、心肌病遗传基础增加家庭成本；建议筛查社会需求并将COI类指标纳入流程。较高COI患者院内死亡率较低而严重度替代标志无差异，与Duong and colleagues一致；作者提出可能反映家庭个人资源（健康素养、教育、财务、灵活就业）、卫生系统反应差异及高COI社区的社会连接、交通、安全、托儿和床边陪伴等资源；需研究近似高COI家庭照护参与度的干预。极高COI者LOS较短但90天再入院略高，作者提出可能解释包括较高资源家庭更早带复杂患儿回家并更易就诊、极高COI患者可能更早就诊而极低COI患者可能较晚就诊并伴继发合并症和功能受损，或出院过早；需研究再入院代表门诊监测成功、出院准备决策失败还是疾病进展。未见种族或支付方效应修饰；作者提出COI可能介导种族对先心病手术结局的影响、家庭与社区资源共线性、COI代表社区因素或家庭/个体因素测量误差、交互仅在特定HF患者中显现；需更细粒度研究。非心脏合并症是最强结局预测因素，超过包括COI在内的人口学因素；改善儿科HF照护需同时针对生物学和社会风险驱动因素的公平策略。局限性包括行政数据不能推断因果、仅纳入住院患儿、索引住院更代表早期HF、缺乏心功能和HF分期分级、极高五分位扩张型心肌病较少、心肌病人群不能推广至先心病合并HF、PHIS仅大中心可能漏再入院、总体COI缺乏粒度、主要住址COI不能涵盖无家或多住所者。
研究结论部分翻译：相当比例因HF住院的儿童社区资源有限。社区资源较高者更可能存活至出院、住院时长较短并被再入院，强调儿童HF中环境因素与临床结局的关系。较短LOS与较高再入院率之间的悖论关系可能反映门诊医疗服务可及性增加。尽管社区资源最高者结局最佳，其他五分位者结局似乎相当。然而，非心脏合并症负担和年龄仍远比其他人口学特征更具预测性。需要更多工作以更好理解这些关联背后的机制，并改善儿童结局而不论其居住地。
