正常BMI（<23 kg/m2）2型糖尿病合并腹型肥胖患者的心血管风险及中高强度身体活动的保护作用：一项全国性队列研究

《Journal of the American Heart Association》：Physical Activity and Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes With Normal Body Mass Index and Abdominal Obesity: A Nationwide Cohort Study

　　

背景：在体重指数（body mass index, BMI）正常的2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）患者中，腹型肥胖（abdominal obesity）和中高强度身体活动（moderate-to-vigorous physical activity, MVPA）的预后意义仍不明确。方法：这项全国性回顾性队列研究纳入2010年1月1日至2023年12月31日韩国国民健康保险服务（Korean National Health Insurance Service, K-NHIS）数据库中新诊断T2D且BMI正常（<23 kg/m²）的323 029名成人。腹型肥胖采用性别特异性腰围阈值定义（男性≥90 cm，女性≥80 cm）。MVPA通过在常规健康筛查中实施的标准化自报问卷评估。主要结局为主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCE），定义为全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中或心力衰竭住院的复合终点。结果：研究人群中34 033例（10.5%）存在腹型肥胖。中位随访6.0年（四分位距[interquartile range, IQR]，2.6–9.0年）期间，腹型肥胖与MACCE风险升高相关（校正风险比[hazard ratio, HR]1.13[95%置信区间(confidence interval, CI)，1.09–1.17]）。在腹型肥胖患者中，诊断后规律MVPA（27.1%）与MACCE风险显著降低相关（校正HR 0.74[95% CI，0.68–0.80]）、全因死亡（校正HR 0.72[95% CI，0.65–0.80]）、缺血性卒中（校正HR 0.77[95% CI，0.66–0.89]）和心力衰竭住院（校正HR 0.75[95% CI，0.60–0.93]）。MVPA的心血管保护效应在他汀或降糖药物使用方面保持一致。结论：在BMI正常的T2D患者中，腹型肥胖与MACCE风险升高独立相关。规律参与MVPA在该人群中显示出一致的心血管获益，且不受药物治疗影响。注册：URL：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT07071545。

研究背景与目的：在2型糖尿病（T2D；以慢性高血糖为特征的代谢性疾病）中，肥胖可显著增加疾病进展风险，指南推荐超重和肥胖者进行体重管理以改善动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）风险。但并非所有T2D患者均超重或肥胖；西方人群中超过10%、亚洲人群中24%–66%的T2D患者体重正常，且有研究提示其结局可能较超重或肥胖者更差。体重指数（BMI；体重公斤数除以身高米平方）简单常用，但不反映体脂分布；正常BMI下腹部脂肪堆积者可能被视为正常体重，其心血管代谢风险易被忽视。一般人群研究提示，内脏脂肪（常以腰围[waist circumference, WC]近似）较BMI更能预测心血管风险，但针对正常BMI的T2D患者中WC定义腹型肥胖预后影响的研究较少。识别高危表型需有可干预措施；中高强度身体活动（MVPA；达到中等或高强度并符合频率阈值的身体活动）在T2D中有明确代谢和心血管获益，但证据多集中于超重或肥胖人群，正常BMI患者中作用不确定。因此，研究人员开展全国性队列研究，探讨正常BMI的T2D患者中腹型肥胖与心血管结局的关联，并评估规律MVPA是否与改善心血管结局相关且独立于药物治疗。

主要技术方法（≤250字）：该研究为全国性回顾性队列，样本来自韩国国民健康保险服务（K-NHIS；全国行政索赔、健康筛查和死亡登记数据库）。纳入2010—2023年新诊断T2D者（国际疾病分类第十版[ICD-10]编码E11—E14至少2次就诊），以诊断后3年内第二次健康筛查为索引日期；纳入BMI<23 kg/m²者，排除既往糖尿病相关并发症、心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中、颅内出血、癌症及WC/BMI/居住地缺失者，最终323 029人。腹型肥胖按性别特异性WC阈值（男≥90 cm、女≥80 cm）定义；MVPA采用标准化自报问卷（改编自国际身体活动问卷简表[IPAQ-SF]）评估；主要结局MACCE为全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中或心力衰竭住院复合终点。采用多变量Cox比例风险模型（Cox proportional hazards model；时间-事件分析）估计HR及95% CI，并进行性别分层、敏感性和亚组分析。

研究结果：（一）基线特征：通过比较腹型肥胖与非腹型肥胖者的基线资料，研究发现总体BMI中位数为21.7 kg/m²（四分位距[interquartile range, IQR]20.6–22.4），WC中位数为77 cm（IQR73–81）；34 033例（10.5%）有腹型肥胖。腹型肥胖者更年长（66.62 vs 60.98岁）、女性更多（87.1% vs 46.2%）、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）更高（3.46 vs 3.05），高血压（50.7% vs 36.4%）、血脂异常（72.2% vs 64.8%）和他汀处方（54.3% vs 43.2%）更常见。性别分层显示，男性腹型肥胖者高血压患病率更高；女性腹型肥胖者空腹血糖更高且血脂异常率更高。（二）腹型肥胖与心血管结局的关联：通过多变量Cox分析，中位随访6.0年（IQR2.6–9.0）期间，腹型肥胖组MACCE发生率为2.20/100人年，非腹型肥胖组为1.79/100人年；腹型肥胖与MACCE风险升高相关（校正HR1.13[95% CI1.09–1.17]），全因死亡（1.10[1.06–1.15]）、缺血性卒中（1.20[1.13–1.28]）和心力衰竭（1.12[1.02–1.22]）风险亦升高；心肌梗死风险无显著升高（1.16[0.99–1.36]）。性别分层中男女关联一致，男性MACCE校正HR1.11（1.04–1.19），女性1.09（1.05–1.14）；亚组交互无显著。（三）MVPA的效应修饰：在腹型肥胖者中，9230例（27.1%）诊断后规律MVPA。通过Cox分析，MVPA组MACCE发生率1.46 vs 2.42/100人年；规律MVPA与MACCE风险降低相关（校正HR0.74[95% CI0.68–0.80]），并与全因死亡（0.72[0.65–0.80]）、心肌梗死（0.60[0.39–0.92]）、缺血性卒中（0.77[0.66–0.89]）和心力衰竭住院（0.75[0.60–0.93]）风险降低相关。排除索引后6个月内死亡者的敏感性分析结果稳健（0.74[0.68–0.81]）；男女一致（男0.77[0.66–0.90]，女0.72[0.65–0.79]）。按诊断前后MVPA分层，诊断前无MVPA者中诊断后开始MVPA与MACCE风险降低相关（0.75[0.68–0.83]）；诊断前有MVPA者中维持MVPA较停止MVPA风险更低（0.82[0.69–0.98]）。降糖药和他汀亚组获益一致（交互P_交互分别为0.540和0.187）。

讨论部分总结：研究人员总结主要发现为：正常或低BMI的T2D患者中，WC定义的腹型肥胖与MACCE风险升高相关；腹型肥胖者规律MVPA与MACCE风险显著降低相关，且诊断前是否运动不影响该关联；MVPA保护作用不受降糖药或他汀使用影响。讨论指出，该结果与既往正常体重中心性肥胖表型研究一致，后者以胰岛素抵抗、血脂异常、系统性炎症及心血管风险和死亡升高为特征，主要由内脏脂肪堆积驱动；亚洲人群在相同BMI下更易发生内脏脂肪堆积和胰岛素抵抗，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）亦认可亚洲成人相同BMI下体脂百分比和内脏脂肪更高，支持种族特异性WC阈值，BMI单独会低估亚洲成人心血管代谢风险。MVPA即使无体重或WC变化也可改善心肺适能，降低ASCVD和心血管死亡风险，并改善代谢危险因素、保留肌肉量和功能能力；其机制包括促进肝脏低密度脂蛋白受体表达和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）清除、改善糖化血红蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）和空腹血糖（增加外周葡萄糖利用超过肝糖输出）。因此，即使低危、可能无他汀或降糖药指征者，规律MVPA仍提供独立于药物的心血管保护。局限包括回顾性观察设计可能存在残留混杂和选择偏倚；MVPA为自报问卷，存在回忆偏倚和测量误差，记录每周天数而非总分钟，强度阈值对应约60分钟/周而非当前推荐75分钟；腹型肥胖仅用WC定义，无影像学或其他人体测量内脏脂肪指标；本队列腹型肥胖女性比例高，原文认为可能与女性糖尿病患者体脂百分比更高、瘦体重更低、平均年龄66岁多为绝经后及东亚女性更易内脏脂肪沉积有关；仅纳入韩国成人，外推受限。

研究结论（翻译）：在体重指数正常或偏低的2型糖尿病患者组成的全国性队列中，腹型肥胖与长期心血管事件显著更高风险相关。在腹型肥胖者中，规律参与MVPA与较低的心血管事件风险相关。这些发现强调无论BMI如何均应评估腹型肥胖，并强调促进规律MVPA作为该人群降低心血管风险的核心生活方式策略。