《Journal of the American Heart Association》：Not All Strokes Are Equal: Phenotype‐Dependent Surgical Timing in Infective Endocarditis
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背景：研究人员评估了左侧感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者中，卒中至手术时间及卒中表型对术后神经系统及死亡结局的影响。
方法：研究人员对2004年至2024年间在2个中心接受手术且术前合并卒中的成年感染性心内膜炎患者进行分
背景：研究人员评估了左侧感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者中，卒中至手术时间及卒中表型对术后神经系统及死亡结局的影响。
方法：研究人员对2004年至2024年间在2个中心接受手术且术前合并卒中的成年感染性心内膜炎患者进行分层分析，依据卒中至手术间隔（<1周、1–4周、4–6周）分组。主要结局为复合术后脑血管事件（postoperative cerebrovascular event，PCE），包括新发卒中、原有卒中扩大或出血转化。次要结局为手术死亡及主要并发症事件。
结果：在2265例左侧感染性心内膜炎患者中，322例符合纳入标准，其中122例（38%）在卒中后1周内手术，168例（52%）在1–4周间手术，32例（10%）在4–6周间手术。各组手术死亡率相近（P=0.09）。术后脑血管事件发生率随时间下降（<1周，21.3%；1–4周，11.9%；4–6周，9.4%；P=0.015）。多变量分析显示，较长的卒中至手术间隔与术后脑血管事件风险降低相关（比值比[odds ratio，OR]，0.92/天[95% CI，0.85–0.98]；P=0.015），该效应主要由脑实质内出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）及脓毒性栓塞患者的早期事件驱动。在缺血性卒中患者中，1周内手术的手术死亡率最低（5.8%对比1–4周的11.2%；P=0.24）。等待手术期间发生间隔期栓塞的比例为10.6%，最常累及脾脏和肾脏。
结论：术后神经系统风险的超额部分集中在卒中后最初7至10天内，且主要由脑实质内出血、蛛网膜下腔出血及脓毒性栓塞驱动；缺血性卒中未显示明显的时间相关性。缺血性卒中后常规延迟手术可能并非必要，而对于出血性及脓毒性栓塞亚型，在血流动力学允许的情况下，短时间延迟（约7天）可能是合理的。
一、研究背景与问题
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是心内膜结构的感染性疾病，左侧IE常累及主动脉瓣和 mitral 瓣。术前卒中在IE患者中的发生率高达15%至30%，并与更高的手术死亡率相关。随着神经影像学检查的广泛应用，多达80%的IE患者可检测到亚临床颅内异常，这使临床决策更加复杂。外科治疗IE的核心矛盾在于：早期手术可降低等待期间发生栓塞事件的风险，但可能加重围术期神经系统损伤；延迟手术虽有利于神经系统恢复，却使患者暴露于间隔期栓塞和感染失控的风险之中。
当前指南推荐在心力衰竭、感染失控或持续栓塞等情况下进行紧急手术（<7天），同时建议颅内出血后延迟手术超过30天，但对于同时存在颅内出血和I类手术指征的患者缺乏明确指导。现有证据主要来自观察性研究，样本量小，对“早期”与“延迟”的定义不一致，且大多未对不同卒中表型进行区分。既往研究结论相互矛盾：2018年Tam等的meta分析推荐缺血性卒中后延迟7–14天、颅内出血后延迟3–4周手术；而García-Cabrera等的多中心分析显示4周内手术与高死亡和再出血率相关；Musleh等的系统综述则提示颅内出血后30天内手术与死亡无关联。这些矛盾使神经科、心脏科、心外科及感染科医生缺乏可靠依据来权衡延迟手术与早期手术的风险。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项双中心回顾性队列研究，纳入2004年1月1日至2024年12月31日期间在马萨诸塞总医院和布莱根妇女医院接受左侧IE心脏手术的成年患者。纳入标准为年龄≥18岁、接受瓣膜手术、术前6周内有影像学证实的卒中。卒中分为弥散性脓毒性栓塞/脓肿、缺血性卒中、脑实质内出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、硬膜下血肿、真菌性动脉瘤或多腔室受累。主要结局为复合术后脑血管事件（postoperative cerebrovascular event，PCE），定义为住院期间或术后30天内出现的新发卒中、原有卒中扩大或新发出血转化。次要结局包括手术死亡、再次手术、延长机械通气、深部胸骨伤口感染、术后肾衰竭、30天再入院、重症监护病房住院时间及术后总住院时间。统计分析采用多变量logistic回归评估卒中至手术间隔与PCE的关联，模型纳入年龄、卒中至手术天数（连续变量）、赘生物大小及受累瓣膜。此外，研究人员还通过logistic回归模型生成预测PCE概率曲线，将卒中类型与间隔时间的交互作用作为预测因子。
三、研究结果
基线特征与术中变量： 在2265例IE患者中，322例符合纳入标准，其中122例（37.9%）在卒中后1周内手术，168例（52.2%）在1–4周间手术，32例（9.9%）在4–6周间手术。缺血性卒中在各组中均为最常见的卒中类型（50%–74%）。4–6周队列中IPH比例最高（28.1%对比1–4周的13.1%和<1周的12.3%，P=0.001）。各组赘生物大小中位数相近（15–16 mm，P=0.24），阻断时间（103–126分钟）和体外循环时间（145–165分钟）亦无显著差异。
术后结局： 总体手术死亡率为7.4%（24例），各组间差异未达统计学显著（<1周5.7%、1–4周9.5%、4–6周3.1%，P=0.09）。新发PCE共49例（15.2%），在1周内手术组中最高（21.3%，P=0.015），而1–4周组（11.9%）与4–6周组（9.4%）相近。其他主要术后并发症（再次手术、延长机械通气、肾衰竭、深部胸骨伤口感染）在各时间组间无显著差异。等待手术期间发生间隔期栓塞者34例（10.6%），4–6周组发生率最高（<1周4.9%、1–4周13.7%、4–6周15.6%，P=0.048），其中50%的间隔期栓塞累及非肠系膜腹部脏器（脾脏、肾脏）。
按卒中类型的亚组分析： 缺血性卒中患者中，1周内手术的手术死亡率为5.8%，低于1–4周的11.2%和4–6周的6.3%（P=0.24）。缺血性卒中患者的PCE率未呈现一致的时间趋势（<1周20.9%、1–4周12.8%、4–6周18.8%，P=0.14）。相比之下，IPH患者在1周内手术的PCE率为20%，此后时间间隔均无事件发生；SAH患者同样呈现随时间递减的风险模式（1周内33.3%、1–4周21.4%、4–6周为0）。连续模型预测显示，IPH患者在卒中后第0天手术的预测PCE风险最高（约35%–40%），第一周内急剧下降，10–14天时接近零；脓毒性栓塞呈类似模式，第0天预测风险约40%，10–15天降至<10%；而缺血性卒中患者的预测PCE风险在整个间隔期内保持相对稳定，仅从第0天的约17%缓慢降至第40天的13%。
多变量分析： 调整年龄、卒中至手术间隔、赘生物大小及受累瓣膜后，卒中至手术时间每增加一天，PCE风险降低8%（OR，0.92/天[95% CI，0.85–0.98]；P=0.015）。年龄与PCE无显著关联（OR，1.01/年[95% CI，0.98–1.04]；P=0.47），年龄与间隔或表型的交互作用均不显著。赘生物大小呈非显著性风险增加趋势（OR，1.06/mm[95% CI，0.99–1.13]；P=0.075）。主动脉瓣对比二尖瓣受累的PCE风险相似（OR，1.30[95% CI，0.54–3.17]）。
长期生存： 各组1年生存率均超过90%，卒中至手术间隔对长期生存无显著影响（log-rank P=0.44）。
四、讨论与结论
本研究的核心发现可概括为三点：第一，PCE风险在卒中后第一周内手术时最高，此后显著下降，多变量分析显示每延迟一天手术PCE风险相对降低8%，且该效应主要由IPH、SAH及脓毒性栓塞亚组的早期事件驱动；第二，等待手术期间的间隔期栓塞风险总体较低（10.6%），最常累及脾脏和肾脏；第三，缺血性卒中患者在1周内手术的死亡率最低。这些发现提示，IPH、SAH和脓毒性栓塞患者延迟手术7–10天可能获益，而缺血性卒中后常规延迟手术缺乏数据支持。
研究结论：在左侧IE合并术前卒中的多中心队列中，手术死亡率在各时间类别间保持可比，而术后神经系统风险具有高度时间依赖性和卒中表型特异性。超额神经系统风险集中在卒中后最初7天内，此后急剧下降，主要由IPH、SAH和脓毒性栓塞患者的早期事件驱动。相比之下，缺血性卒中与手术时机无关，未显示增加的神经系统风险。这些发现为现行指南增加了细微差别：缺血性卒中无需延迟手术，而IPH、SAH或脓毒性栓塞事件后，在血流动力学允许的情况下，倾向于延迟约7天手术。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这些发现。
