垂体腺瘤显微镜下与内镜下经蝶窦手术：技术演进、临床结局与现代观点

《Neurosurgery Clinics of North America》：Microscopic versus Endoscopic Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenomas: Technical Evolution, Outcomes, and Contemporary Perspectives

　　

## 各章节摘要与要点

**要点**

- 内镜经鼻入路提供全景及多角度视野，可能更适用于较大肿瘤和复杂扩展病变。
- 显微镜经蝶手术通过鼻窥器提供双眼深度感知和稳定的器械自由度，这些特点可能更利于对微腺瘤和微小肿瘤进行精细操作。
- 尽管存在理论上的平台差异，对于非侵袭性大腺瘤，由经验丰富的术者完成时，切除率和生化缓解率通常相似。

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### 早期发展

Harvey Cushing? 在20世纪初首次推广了经蝶手术用于垂体病变的治疗。然而，由于照明受限、器械简陋且视野不足，他后来放弃了该方法，转而采用经颅入路?。尽管早期有所退缩，中线通道的根本优势——无需牵拉脑组织且可直接到达鞍区——依然具有强大的吸引力?。

### 复兴与显微时代

该技术于本世纪中叶由Gérard Guiot重新推广，他引入了……

**显微几何学**

显微镜经蝶手术依赖于通过鼻窥器对齐的固定光轴。视野为：

1. 线性的
2. 仅限于直视范围
3. 立体的

真正的双眼深度感知益处不可低估。对于经过大量显微技术培训的外科医生而言，立体视觉可增强精细的腺体解剖和触觉反馈。

然而，视野在侧方和上方仍然受限。诸如以下结构：

- 海绵窦内侧壁
- 鞍隔

**鼻腔操作阶段**

显微入路通常采用：

- 舌下切口（历史上）
- 单鼻孔经鼻入路
- 固定窥器牵引

虽然有效，但窥器压力可能导致鼻中隔不适和黏膜损伤。

内镜手术通常采用双鼻孔入路。该入路的优点包括：

- 四手解剖操作
- 器械自由度
- 更广泛的蝶窦切开
- 改善的侧方操作能力

13 在高手术量的内镜中心，与耳鼻喉科的协作已成为常态。

**鞍区显露**

海绵窦和鞍旁解剖

海绵窦侵犯仍然是垂体手术中最具挑战性的方面之一。1? 随着内镜技术的采用，侵袭性腺瘤的管理策略已发生重大演变。1?

**显微时代的早期重建**

在显微时代，重建依赖于：21,22

- 自体脂肪移植
- 阔筋膜
- 人工硬膜替代品
- 硬质支撑技术

大型显微系列研究中，标准经蝶手术的脑脊液漏率一般在1%至5%之间。21

**早期内镜挑战**

早期扩展经鼻入路相关的脑脊液漏率超过15%。12 这反映了扩大硬膜开窗和缺乏血管化重建技术两方面的问题。

**鼻中隔皮瓣的革新**

Hadad和……引入了血管化的鼻中隔皮瓣

### 结果：基于证据的对比分析

在各项结果指标中，对比文献以二级证据（系统评价/meta分析）和三级证据（大型当代单中心系列研究）为主，一级前瞻性对比数据相对有限，因此对平台特异性差异的解释需谨慎。下表1提供了主要结果领域及相应证据级别的对比总结。

### 学习曲线、人体工程学及团队协作流程

两种平台都有重要的学习曲线，但拐点不同。2? 关键技术及流程考量包括：

- 双术者vs单术者技术：内镜手术常受益于双人四手操作，而显微手术通常由单术者双手操作完成。
- 镜体管理（助手持镜vs固定架持镜）：内镜可使用助手持镜或固定架系统；固定架系统可提高稳定性，但可能降低……

### 成本、资源利用及价值考量

对比成本是多因素且因机构而异的，受设备资本成本、一次性器械、手术时间、住院时长、并发症相关资源利用以及下游生活质量等因素驱动。3? 在许多中心，价值的主要驱动因素是并发症的避免（如脑脊液漏）和高效的多学科诊疗路径，而非单纯的可视化平台。作者应考虑以标准化方式报告成本（直接成本vs间接成本），并进行调整……

### 扩展颅底应用

也许，内镜最具说服力的优势在于扩展的中线颅底入路。重建技术的进步——特别是鼻中隔皮瓣等血管化皮瓣的开发——使经鼻通道的安全扩展超越了鞍区。? 这些技术拓宽了内镜入路用于选择性中线颅底病变的可行性。相比之下，显微镜经蝶手术仍然主要局限于鞍区病变和轻微的……

### 未来方向

技术创新持续优化可视化：

- 改善深度感知的3D内镜系统
- 结合放大和人体工学灵活性的外视镜平台
- 增强现实导航叠加
- 荧光引导的肿瘤可视化

这些技术可能会逐渐模糊显微和内镜范式之间的界限。

### 总结

当由经验丰富的外科医生操作时，显微镜和内镜经蝶入路对于垂体手术均安全有效。目前的循证研究证据显示，在标准病例中结果总体相当。内镜为选择性侵袭性和扩展病变提供了增强的可视化，而显微技术提供了持久的立体视觉精度。

对于颅底外科医生而言，最佳入路的选择不应由理念决定，而应由病理、解剖和术者经验决定。

### 临床要点

- 匹配平台与目标：内镜（全景/角度视野）特别适用于较大肿瘤和鞍上/鞍旁扩展；显微技术（立体视觉/器械自由度）可能对微腺瘤和精细解剖操作更有优势。
- 预期并缓解内镜器械冲突（"剑斗"现象），采用双鼻孔暴露、四手技术和深思熟虑的镜体定位/固定架使用。
- 对于非侵袭性大腺瘤，向患者说明切除范围和生化……

**利益披露**：作者声明无利益冲突。

Abhishek S. Bhutada | Srijan Adhikari | John A. Jane