《Movement Disorders》：Remote Versus In-Person Follow-up Programming After Subthalamic Deep Brain Stimulation for Parkinson's Disease: A Multicenter Randomized Noninferiority Trial
编辑推荐：
背景
远程程控脑深部电刺激（deep brain stimulation， DBS）可能改善帕金森病（Parkinson's disease， PD）患者术后专业化护理的可及性，但目前仍缺乏前瞻性随机对照证据。
目的
旨在确定标准化住院启动后，远程随访程控在早
背景
远程程控脑深部电刺激（deep brain stimulation， DBS）可能改善帕金森病（Parkinson's disease， PD）患者术后专业化护理的可及性，但目前仍缺乏前瞻性随机对照证据。
目的
旨在确定标准化住院启动后，远程随访程控在早期术后阶段的运动结局方面是否不劣于传统的面对面随访程控。
方法
在这项前瞻性、随机、开放标签、多中心非劣效性试验中，近期在德国六个中心接受双侧丘脑底核脑深部电刺激（subthalamic nucleus deep brain stimulation， STN-DBS）植入术的特发性PD成人受试者被按1:1比例随机分配至传统面对面随访程控组或通过安全远程医疗平台进行的远程随访程控组，随访期为术后前90天。所有受试者在随机分组前均接受了初始住院术后程控。主要结局指标为术后90天药物开启（medication on）且刺激开启（stimulation ON）状态下的运动障碍学会统一帕金森病评定量表第三部分（Movement Disorder Society–Unified Parkinson's Disease Rating Scale Part III， MDS-UPDRS Part III）评分。预设的非劣效性界值为5分。
结果
共52例受试者被随机分配。符合方案（per-protocol， PP）人群包括常规治疗组26例受试者和远程程控组22例受试者。主要终点两组间中位差值为-2.5分（95%置信区间，-9.0至2.0），达到了预设的非劣效性标准。次要临床结局和患者报告结局在两组间大致相当。严重不良事件发生率相似，未发生死亡事件。
结论
在标准化住院启动后，术后前3个月内的远程随访程控可达到不劣于传统面对面随访的运动结局，且未观察到明确的短期安全性信号。
研究背景与问题提出
脑深部电刺激（deep brain stimulation， DBS）是治疗伴有运动波动的晚期帕金森病（Parkinson's disease， PD）的成熟疗法，但其临床效果依赖于术后反复的参数优化程控。这类护理通常在专科中心以面对面方式进行，导致居住在偏远地区或行动不便的患者需频繁长途奔波，限制了优质医疗资源的可及性。随着数字健康技术的发展，基于远程医疗的方法有望分散化DBS随访并改善专业管理的可及性。尽管已有一些回顾性或非随机研究——主要来自中国——报道了远程DBS程控具有较高的患者满意度、较低的成本以及与标准面对面程控相当的运动结局，但这些研究因缺乏随机化、结局评估异质性大以及安全性报告不完整而限制了因果推断。最近，首个境外获批用于临床的远程DBS程控平台实现了安全的远程参数调整，但一项随机试验中的干预措施结合了面对面与远程护理，仅部分受试者完全依赖远程程控。因此，目前仍缺乏将标准化住院启动后的远程DBS随访程控与标准面对面护理进行直接比较的前瞻性随机对照证据。为此，研究人员开展了此项多中心随机非劣效性试验，旨在评估远程DBS程控在术后3个月时的运动结局是否不劣于标准面对面程控，同时评估安全性和患者报告结局。
研究方法与技术路线
这是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签、平行分组非劣效性试验，在德国六个中心开展。主要技术方法包括：采用集中式网络系统进行1:1区组随机分组并按研究中心分层；使用Abbott NeuroSphere Virtual Clinic安全远程医疗平台实现基于视频的会诊和远程刺激参数调整；对远程组受试者在出院前进行标准化的基于视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）的单极测试作为后续远程程控的参考；主要结局采用Mann-Whitney U检验进行分析，并通过自助法（bootstrap）估计组间中位数差值及其95%置信区间（confidence interval， CI）；预设非劣效性界值为MDS-UPDRS Part III评分5分；主要分析遵循预先设定的符合方案（per-protocol， PP）估计目标，并以意向性治疗（intention-to-treat， ITT）分析作为支持性分析。
研究结果
研究人群
2022年3月至2024年12月期间，共筛选54例PD患者，52例符合条件并被随机分配至标准治疗（standard-of-care， SoC）组（n=26）或远程DBS程控组（n=26）。两组基线人口学和临床特征大致可比，但远程组受试者年龄中位数较小（60岁 vs. 66岁，P=0.014），病程中位数略短（10.0年 vs. 12.5年，P=0.17）。随访期间，远程组有4例受试者因电极错位需翻修手术、持续性步态障碍需交叉至面对面程控或脉冲发生器感染等原因被排除出PP分析，最终PP人群包括SoC组26例和远程组22例。
主要结局
主要结局为术后3个月刺激开启/药物开启状态下MDS-UPDRS Part III评分。SoC组中位数从基线的38.0分改善至3个月时的13.0分，变化中位数为-23.0分；远程组从30.5分改善至10.5分，变化中位数为-20.5分。两组间主要终点未校正中位数差值为-2.5分（95% CI，-9.0至2.0），达到了预设的5分非劣效性界值。支持性ITT分析中，采用不利于远程组的保守插补方法后，两组中位数差值为-1分（95% CI，-4.5至4.0），同样在非劣效性界值内，与PP分析结果一致。
次要结局
两组在多项次要运动和/or非运动结局上均有改善。总MDS-UPDRS评分、Part II和Part IV评分改善程度相当，Part I评分相对稳定。认知功能方面，SoC组蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）评分中位数变化为-1分，远程组为+2分，组间变化差异显著（P=0.03）。左旋多巴等效日剂量（levodopa equivalent daily dose， LEDD）在两组均下降，但SoC组降幅更大（中位数-525 mg vs. -244 mg，P=0.015）。生活质量（PDQ-39-SI）、抑郁量表（BDI-II）、Ardouin行为量表等结局无显著组间差异。患者报告的治疗满意度评分均较高且相似。医患接触次数中位数分别为3.5次和3次，无显著差异。
安全性
临床重要不良事件和严重不良事件在两组发生率相似。严重不良事件在SoC组报告3例（11.5%），远程组4例（15.3%）。围手术期并发症包括脑出血、术后导联水肿、电极错位、术后谵妄及手术部位感染或伤口愈合不良。其他随访期事件包括跌倒、步态障碍、言语或声音障碍及一例自杀未遂。无死亡发生。未观察到明确倾向于任何一种程控策略的安全性信号。
亚组与影像学分析
事后亚组分析显示，年龄小于60岁和基线认知功能保留（MoCA≥25）的受试者从远程程控中获益数值上更大。电极定位和刺激组织体积（volumes of tissue activated， VTAs）在两组间各半球和各时间点均可比，表明两种程控策略产生了相似的空间刺激分布。
讨论与结论
讨论总结
本多中心随机试验证明，STN-DBS远程程控在术后3个月改善PD患者运动症状方面不劣于标准面对面程控，达到了预设的非劣效性界值。这一发现提供了随机对照证据，表明远程DBS程控在早期术后阶段可行并能取得与常规面对面护理相当的临床结局。与既往保留计划内术后面对面程控访视的试验不同，本研究直接比较了两种术后随访护理模式，支持在混合护理模式下将远程程控作为默认随访策略。然而，远程程控并非适用于所有受试者，有2例因持续步态不稳等轴性症状控制不佳而需交叉至面对面护理，提示轴性症状可能需要直接神经科查体进行评估。总体而言，研究结果支持远程DBS程控作为混合护理模式的一部分，而非面对面管理的普适替代品。次要安全性结局在两组间可比，支持在成熟的DBS项目框架下远程程控的短期安全性。患者报告结局和治疗满意度高且组间相似。LEDD在SoC组降幅更大，可能与基线震颤比例更高以及远程随访早期对药物减量更为谨慎有关，这可能是潜在的混杂因素。SoC组认知功能出现小幅但统计学显著的下降，但该探索性发现需在充分把握度的研究中确认。事后亚组分析提示年龄和基线认知状态可能修饰治疗反应，但需更大规模研究验证。研究局限性包括样本量适中、基线年龄轻度不平衡、亚组分析效能有限、随访时间较短无法评估长期管理及卫生经济学结局，以及主要运动结局在药物开启/刺激开启条件下评估，无法分离DBS相对于多巴胺能治疗的独立贡献。
研究结论翻译
在标准化住院启动后，远程DBS随访程控是可行的，其运动结局不劣于标准随访，且未观察到明确的短期安全性信号。这些发现支持将远程程控作为术后DBS混合护理模式的一部分。未来需开展更长期的研究以明确其持久性、成本效益以及需要进行面对面评估的具体情况。
