神经外科头皮切口应至少保留一条血管轴：两例病例报告

《JPRAS Open》：Neurosurgical Scalp Incisions Should Preserve at Least One Vascular Axis: Two Case Reports

　　

摘要专业翻译 背景：神经外科术后头皮坏死通常归因于反复手术。研究人员报告两例由单次再次手术切口忽视头皮动脉解剖及既往瘢痕而诱发的坏死病例，并描述该切口如何决定了重建方案。 病例：病例1：一名56岁女性在脑膜瘤切除术后两天接受急诊减压性半颅骨切除术，手术切口沿骨瓣边缘呈环形，将皮瓣与所有轴向血管蒂（axial pedicle）完全隔离，导致整个半侧头皮坏死并伴脑组织暴露。病例2：一名15岁男性因硬膜下积脓接受多次手术，在颅骨成形术中所作切口横断了颞浅血管蒂（superficial temporal pedicle），该血管蒂是此前切口已隔离的头皮节段仅存的最后一条血管轴。两例病例中，坏死范围及残余轴向血管蒂的缺失排除了局部、区域或扩张皮瓣的可行性；与颞浅血管吻合的游离背阔肌肌瓣（free latissimus dorsi muscle flap）成为唯一选择。病例2的毛发修复通过毛囊单位提取术（follicular unit extraction）移植至皮瓣上完成。 结论：头皮皮瓣只有在至少一条血管轴进入其基底部时才能存活。神经外科切口，尤其是再次手术时，应依据动脉分布图及既往瘢痕进行设计；整形外科与神经外科团队应共同遵循这一原则。

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一、研究背景与问题提出

头皮是覆盖颅骨的重要软组织结构，其血供具有独特的解剖特征。每一侧半侧头皮（hemiscalp）接受四条轴向血管蒂（axial pedicle）供血，即滑车上血管（supratrochlear vessels）、眶上血管（supraorbital vessels）、颞浅血管（superficial temporal vessels）、耳后血管（posterior auricular vessels）和枕血管（occipital vessels），这些血管之间吻合丰富，理论上整个头皮仅靠其中一条血管轴即可存活。然而，这一丰富的血管网络也意味着，一旦手术切口设计不当，将皮瓣与所有轴向血管蒂完全隔离，或切断仅存的最后一条血管轴，皮瓣即丧失血供而转变为无血管化的移植物，导致全层坏死。

神经外科术后头皮伤口并发症虽不常见，但可能危及生命。既往文献通常将头皮坏死归因于反复手术累积造成的血供损害。然而，研究人员认为这一认识并不全面。本文报告的两例病例均表明，单次再次手术切口的设计失误——未参考既往瘢痕和头皮动脉解剖——才是诱发头皮全层坏死的直接原因。开展本研究的目的是：第一，通过具体病例阐明神经外科再次手术切口设计不当导致头皮坏死的病理机制；第二，描述由此决定的复杂重建策略；第三，提出神经外科与整形外科团队在切口设计上应共同遵循的血管保护原则。

二、研究内容与结论概述

研究人员报告了两例因再次手术切口忽视头皮动脉解剖而导致头皮全层坏死的病例。病例1为56岁女性，因蝶骨嵴脑膜瘤（WHO 2级）行额颞翼点入路部分切除术后两天，发生恶性右侧大脑中动脉梗死，需行急诊减压性额颞顶颅骨切除术。术中重新切开了已切断眶上和滑车上血供的额颞切口，并沿扩大骨瓣边缘向颞顶方向延伸，从而切断了颞浅、耳后和枕部血供，使皮瓣与骨瓣一样被完全环形隔离。术后数日内整个半侧头皮坏死，脑组织暴露并伴脑脊液漏。病例2为15岁男孩，因全鼻窦炎并发硬膜下积脓接受急诊额顶颅骨切开术，骨瓣被移除，后续多次冲洗通过附加切口完成。颅骨成形术时重新切开了耳周切口并延伸数厘米，恰好横断了颞浅血管蒂——这是此前多次切口后仍供应额顶头皮的唯一血管轴。术后该头皮节段大部分早期坏死，暴露了回植的骨瓣。

两例病例中，由于坏死范围广泛且残余头皮已无任何轴向血管蒂，局部皮瓣、区域皮瓣及组织扩张术均不可行；游离背阔肌肌瓣（free latissimus dorsi muscle flap）吻合至颞浅血管成为唯一选择。病例2的毛发修复最终通过毛囊单位提取术（follicular unit extraction）完成。

本研究的重要意义在于：头皮皮瓣存活的前提是至少一条轴向血管蒂进入其基底部；环形切口或切断最后一条残余血管轴的切口可导致皮瓣全层坏死，使游离组织移植成为唯一选择。神经外科切口应依据动脉分布图设计，这一规则应被整形外科与神经外科团队共同遵循。

三、主要关键技术方法

本研究为两例病例报告，主要技术方法包括：术前血管解剖评估，基于头皮四条轴向血管蒂（滑车上、眶上、颞浅、耳后、枕血管）的分布对既往切口和残余血供进行分析；游离背阔肌肌瓣移植术，将肌瓣吻合至颞浅血管（病例1采用端侧吻合，病例2采用端端吻合至颞浅动脉和静脉近端残端）；皮瓣上分层厚皮片移植；病例2后期采用毛囊单位提取术（1,500移植物，密度30-35单位/cm2）进行毛发修复，并辅以五次富血小板血浆（platelet-rich plasma）治疗；病例2还进行了免疫学检查，包括淋巴细胞亚群、白细胞黏附分子、中性粒细胞氧化爆发及抗肺炎球菌抗体检测，以及基因检测（发现GFI1杂合变异c.1243C>T，p.Arg415Trp，意义未明）。两例患者均签署书面知情同意书，伦理审查豁免，报告遵循2013年CARE病例报告指南。

四、研究结果

病例1结果：56岁女性，脑膜瘤切除术后两天因恶性大脑中动脉梗死行急诊减压性额颞顶颅骨切除术。术中切口沿扩大骨瓣边缘环形延伸，将皮瓣与所有轴向血管蒂隔离。清创后缺损约20×15 cm，累及大部分半侧头皮，硬脑膜和脑组织暴露且无颅骨覆盖。颅骨切除术后五天，研究人员切取约22×15 cm的游离背阔肌肌瓣并带监测皮岛，在耳前水平近端解剖出颞浅血管（未受既往切口累及，Doppler血流良好），行端侧吻合。肌瓣覆盖整个缺损，第五天行分层厚皮片移植并关闭脑脊液瘘。术后过程平稳，皮岛在术后3个月和4个月时减容，5个月时回植冷冻保存的自体骨瓣，效果满意。

病例2结果：15岁男孩，因硬膜下积脓多次手术后行颅骨成形术，切口横断了颞浅血管蒂——该节段头皮仅存的血管轴。全层缺损约15×12 cm，覆盖于污染骨面上；周围头皮多处瘢痕且术野感染，禁忌局部皮瓣和组织扩张。研究人员将约20×13 cm的游离背阔肌肌瓣（皮岛5×15 cm）端端吻合至颞浅动脉和静脉近端残端，第六天行分层厚皮片移植，皮岛后期切除并去上皮后回收为全厚皮片。术后六个月置入两个组织扩张器以恢复有发头皮，但置入三周后患者出现发热、低血压和全身炎症，扩张器被取出；尽管局部污染有限，感染性休克仍需血管加压药和重症监护。再次探查发现骨瓣广泛骨质溶解，予以移除（多微生物培养阳性，调整抗生素）。局部表现与全身反应的不成比例促使研究人员进行免疫学检查：淋巴细胞亚群、白细胞黏附分子、中性粒细胞氧化爆发和抗肺炎球菌抗体均正常；基因检测发现杂合GFI1变异c.1243C>T（p.Arg415Trp），意义未明，无症状且无中性粒细胞减少的母亲也携带该变异。研究人员对患者建立了长期血液学随访，任何严重发热发作均早期使用抗生素。重建两年后，在皮瓣上行毛囊单位提取术进行毛发修复（1,500移植物，30-35单位/cm2），辅以五次富血小板血浆治疗，2.5年时毛发密度满意。

五、讨论与结论总结

讨论部分指出，两例病例表面上可归入“反复头皮手术并发症”的范畴，但研究人员认为这一教训并不正确。反复手术确实会侵蚀头皮的血管储备，但每例坏死均由一次可识别的再次手术切口直接诱发——病例1为环形切口将皮瓣完全隔离，病例2为切断已隔离节段的最后一条轴向血供。无论神经外科手术的优先考量如何，切口应确保每个头皮节段至少保留一条轴向血管蒂（优先选择颞浅或枕血管），再次手术时新切口应绘制在既往瘢痕和残余血管轴的分布图上，而非骨瓣轮廓上。

相同的切口也决定了重建策略。局部和区域头皮皮瓣需要供区头皮具有完整的轴向血管蒂和未受干扰的帽状腱膜；带蒂躯干肌瓣（斜方肌、背阔肌）无法到达头顶；组织扩张需要时间和清洁术野。两例病例中上述选项均不可用：缺损覆盖大部分半侧头皮（病例1）或大面积感染性额顶区域（病例2），残余头皮多处瘢痕，且脑组织或污染骨面暴露。背阔肌肌瓣因其宽阔的肌面可可靠覆盖整个半侧头皮、为感染或脑暴露术野提供血供良好的组织、长血管蒂可到达颞浅血管而被选用，其在儿童中的安全性已有文献支持。切口甚至决定了受区血管的选择：颞浅动脉在耳前水平近端被发现（病例1）或以离断残端形式使用（病例2），枕血管已被既往切口横断。

组织扩张用于二期毛发修复在既往感染或免疫受损患者中具有显著的感染风险；病例2中扩张器置入诱发了感染性休克，尽管后续免疫学检查未发现明确缺陷。直接在游离皮瓣上行毛发移植（联合或不联合富血小板血浆）被证明是风险更低的替代方案。

结论部分强调：头皮皮瓣只有在至少一条轴向血管蒂进入其基底部时才能存活。环形切口或切断多次手术头皮最后一条残余血管轴的切口可导致全层坏死，使游离组织移植成为唯一选择。神经外科切口应依据动脉分布图设计，整形外科医生应与神经外科同事共同遵循这一规则。