《Kidney Medicine》：Physical Activity, Chronic Kidney Disease, and Depressive Symptoms in Older U.S. Adults
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**背景与目的**：关于老年人中体力活动（physical activity, PA）与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）及抑郁症状的关联尚不明确。研究人员假设，在该人群中，更严重的CKD和更严重的抑郁症状将分别与较低
**背景与目的**：关于老年人中体力活动（physical activity, PA）与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）及抑郁症状的关联尚不明确。研究人员假设，在该人群中，更严重的CKD和更严重的抑郁症状将分别与较低的PA可能性独立相关。
**研究设计**：一项基于2011—2023年美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的观察性研究。
**研究场所与参与者**：最终分析样本包括13,610名年龄>50岁的个体，其中3,670名患有CKD。
**暴露因素**：CKD 1—2期（估算肾小球滤过率[eGFR]≥60 mL/min/1.73 m2且尿白蛋白肌酐比值[UACR]>30 mg/g）；CKD 3—5期（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）；改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）风险分层；以及采用患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）评估的抑郁症状严重程度。
**结局**：达到联邦推荐的成人有氧PA指南（≥150分钟/周）。
**分析方法**：对全样本及CKD亚组采用logistic回归模型。
**结果**：10.3%和12.5%的个体分别患有CKD 1—2期和CKD 3—5期，两组中分别有25%达到PA指南推荐标准。与无CKD者相比，CKD 1—2期（OR=0.81，95% CI=0.68—0.97）和CKD 3—5期（OR=0.80，95% CI=0.64—0.98）患者达到PA指南推荐标准的几率显著更低。抑郁症状越严重，达到PA指南推荐标准的几率越低（OR=0.93，95% CI：0.92—0.95）。在CKD患者中，仅处于极高KDIGO风险者达到PA指南推荐标准的几率显著降低；抑郁症状越严重同样与更低的几率相关（OR=0.95，95% CI：0.93—0.98）。
**局限性**：CKD状态依据eGFR和UACR的单次测量确定。
**结论**：虽然CKD的存在和极高KDIGO风险与较低水平的PA相关，但在年龄>50岁的个体中，抑郁症状严重程度与达到PA指南推荐标准的几率降低之间的关联更为一致。针对CKD患者的行为健康照护可能成为促进老年人增加PA的重要策略。
**论文解读：老年人慢性肾脏病、抑郁症状与体力活动水平的关联**
**一、研究背景与问题**
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）已成为美国重要的公共卫生负担。根据2017年3月至2020年的美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）数据，按改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）风险分层，约10.5%的美国成年人处于CKD中等风险，2.4%处于高风险，1.1%处于极高风险。尽管这些比例随时间变化相对较小，但人口增长使CKD绝对人数在2005—2008年至2017—2020年3月间增加了19.1%，进而加重了肾衰竭、心血管疾病和死亡的群体负担。
CKD管理复杂，既需要医疗照护，也需要生活方式干预。体力活动（physical activity, PA）无论处于CKD哪一期，均可通过调节炎症、氧化应激、血管功能、免疫应答及大分子代谢等病理生理机制带来健康获益。已有研究显示，PA可改善有氧功能和功能能力，有助于体重和高血压管理，减轻疼痛，降低与中高久坐时间相关的衰弱风险，改善老年人认知功能，并降低死亡率。
然而，PA水平低是CKD患者的常见表型。合并症负担和心理学因素构成多重活动障碍。高合并症负担可能导致疲劳、害怕受伤以及运动自我效能低下；心理因素尤其是动机不足和抑郁，会进一步限制PA参与。抑郁在CKD患者中高度流行，基于诊断与统计手册和国际疾病分类标准的汇总患病率接近20%，高于癌症和癫痫患者。抑郁症状负担还与CKD严重程度的生物标志物相关，并与CKD分期呈剂量反应关系，抑郁症状越重，死亡风险越高。尽管负担显著，抑郁症状在常规CKD临床照护中常未得到充分关注。
PA不足在老年人中可能尤为不利，而老年人占CKD患者的大多数。老年CKD患者较同龄无CKD者合并症负担更重，参与PA的可能性更低。有证据提示，PA水平低的老年人发生肾功能快速下降的风险高于更活跃者。抑郁在老年CKD患者中更为常见，并可能进一步阻碍这一脆弱亚组的PA参与。
尽管既往研究已将CKD和抑郁症状与普通成年人群的PA水平低联系起来，但专门探讨二者在CKD负担最重的老年人中与PA独立关联的研究很少。尤其尚不清楚抑郁症状是否独立于CKD严重程度而与PA相关。厘清这些关系有助于识别老年CKD患者中潜在可干预的PA障碍。为此，研究人员考察了美国>50岁成年人中达到推荐有氧PA指南[1]的情况与CKD严重程度及抑郁症状的关联，并在CKD亚组中进一步检验这些关联是否同样存在。研究假设：在年龄≥50岁的CKD患者中，CKD严重程度越高（尤其是KDIGO风险分层更高）和抑郁症状严重程度越高，均与达到推荐PA指南的几率降低独立相关。
**二、研究方法概述**
该观察性研究数据来源于2011—2023年美国国家健康与营养调查（NHANES）。NHANES是一项每两年进行一轮的全国代表性横断面调查，通过家庭访谈、体检和实验室检测评估美国非机构化居民的健康与营养状况。由于2019—2020年周期因COVID-19疫情中断，研究人员按照美国国家卫生统计中心（NCHS）分析指南，将2019年至2020年3月的数据与2017—2018年周期合并为2017年至2020年3月疫情前全国代表性数据集。分析样本限制为年龄≥50岁且完成体检部分、具备定义CKD所需实验室数据（基于血清肌酐的估算肾小球滤过率[eGFR]和尿白蛋白肌酐比值[UACR]）的成年人，最终纳入13,610人，其中3,670人患有CKD。
CKD依据KDIGO临床实践指南定义：eGFR通过CKD-EPI 2021无种族方程计算，白蛋白尿采用UACR评估。CKD状态分为无CKD、CKD 1—2期（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2且UACR>30 mg/g）和CKD 3—5期（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）。KDIGO风险分层通过交叉分类eGFR分期（G1—G5）与UACR分期（A1—A3）构建，包括低风险、中风险、高风险和极高风险。抑郁症状采用患者健康问卷-9（PHQ-9）测量，该工具基于DSM-IV标准，在多元模型中作为连续变量纳入。PA通过全球体力活动问卷自我报告，研究者聚焦休闲时间中等强度和剧烈强度活动，并按联邦指南计算每周中等强度等效分钟数，将参与者分为不活动（0分钟/周）、活动不足（<150分钟/周）和达到推荐PA指南（≥150分钟/周）。协变量包括人口学特征（年龄、性别、种族/族裔、教育水平、收入贫困比、婚姻状况）和健康状况（糖尿病、高血压、心血管疾病、肺病、关节炎、癌症）。统计分析采用Stata/MP 19.5的survey程序，纳入流动体检中心（MEC）抽样权重、分层和初级抽样单位，并跨周期重新计算与合并抽样权重。研究人员使用χ2检验比较年龄组间CKD患病率；在≥50岁样本中比较三组CKD状态的特征；采用logistic回归模型检验PA与CKD严重程度及抑郁症状的关联，并在CKD亚组中重复分析。
**三、主要研究结果**
**（一）按年龄组分布的CKD患病率**
结果显示，美国总体人群中估计14.0%患有CKD，其中8.5%为CKD 1—2期，5.5%为CKD 3—5期。CKD患病率随年龄显著上升，≥65岁人群中CKD患病率高达35.2%。KDIGO风险分层显示，50—64岁人群中3.2%和≥65岁人群中12.3%处于高或极高CKD风险。
**（二）年龄>50岁个体按CKD分期的特征**
在年龄>50岁的个体中，10.3%患有CKD 1—2期，12.5%患有CKD 3—5期。CKD 3—5期患者中67.4%处于G3a期，48.5%属于高或极高KDIGO风险。与无CKD者相比，CKD患者中女性、非西班牙裔黑人、家庭收入低于联邦贫困线185%的比例更高，而已婚/同居及拥有大学学位的比例更低。三组中过去一年曾就诊精神健康专业人员的比例无显著差异（7.8%—8.6%；p=0.677）。CKD患者中糖尿病、高血压、心血管疾病、肺病、关节炎和癌症的患病率均显著更高。CKD两组的平均PHQ-9评分（M=3.76，SE=0.18；M=3.45，SE=0.13）高于无CKD组（M=2.97，SE=0.06；p=0.007）。CKD 1—2期和CKD 3—5期患者中分别有近12%和9%存在临床显著抑郁症状（PHQ-9>10）。PA模式方面，CKD 1—2期患者中56.7%不活动，16.5%活动不足，仅26.7%达到推荐PA指南；CKD 3—5期对应为58.4%、16.8%和24.9%；无CKD组对应为43.4%、19.7%和36.9%。
**（三）年龄>50岁全体样本中PA与CKD及抑郁症状的关联**
模型1显示，与无CKD者相比，CKD 1—2期（OR=0.81，95% CI=0.68—0.97）和CKD 3—5期（OR=0.80，95% CI=0.64—0.98）患者达到推荐PA指南的几率显著更低。模型2采用KDIGO风险分层时，仅极高风险个体的PA达标几率显著低于低风险者（OR=0.53，95% CI=0.38—0.75）。较高的抑郁症状严重程度独立地与较低的PA达标几率相关（OR=0.93，95% CI：0.92—0.95），即PHQ-9评分每增加1分，PA达标几率降低7%。未发现抑郁症状与CKD分期或KDIGO风险分层之间存在显著交互作用，表明抑郁症状与PA达标之间的负向关联在不同CKD严重程度中相似。协变量方面，女性、糖尿病、高血压和肺病与较低的PA达标几率相关，而大学学历、家庭收入高于贫困线185%及癌症病史与较高几率相关。
**（四）年龄>50岁CKD亚组中PA与CKD及抑郁症状的关联**
在CKD患者中，CKD 3—5期相对于CKD 1—2期与PA达标几率无显著关联（OR=1.13，95% CI=0.89—1.43）。但相较于中度KDIGO风险者，极高风险个体达到PA指南的几率显著更低（OR=0.67，95% CI=0.47—0.97）。抑郁症状严重程度再次与较低的PA达标几率相关（OR=0.95，95% CI：0.93—0.98），即每增加1分PHQ-9评分，几率降低5%。此外，在CKD亚组中，糖尿病、肺病、女性和较低教育水平与较低的PA达标几率相关。
**四、讨论与结论**
研究人员基于2011—2023年NHANES合并数据，考察了≥50岁美国成年人中CKD患病率以及PA与CKD和抑郁症状的关联。抑郁症状严重程度是PA参与不足最一致且稳健的相关因素：无论在全样本还是CKD亚组中，调整CKD分期或KDIGO风险分层、社会人口学因素及多种慢性病后，较高的抑郁症状仍独立地与达到推荐PA指南的几率降低相关。每增加1分PHQ-9评分，几率下降5%—7%，提示即使轻度的抑郁症状负担也具有临床意义。
CKD严重程度的作用更为复杂。全样本中，早期和晚期CKD阶段均与较低的PA达标几率相关，但采用KDIGO风险分层时仅极高风险与PA降低相关。在CKD亚组中，CKD分期与PA无关，而极高KDIGO风险仍是未达到PA指南的显著预测因子。这说明CKD严重程度与PA的关联可能取决于严重程度的定义方式。相比之下，抑郁症状在≥50岁成人中跨越CKD严重程度产生了更广泛且普遍的影响。
既往研究已记录CKD患者PA水平低的现象，尤其合并多种疾病者。本研究中，糖尿病和肺病在全体及CKD亚组中均独立地与较低的PA达标几率相关。CKD与合并症的叠加负担可能导致疲劳和久坐行为，但有证据表明医疗建议和咨询可有效改善PA参与。教育程度与PA的正向关联提示健康素养和对PA益处的理解可能影响参与，尤其在患有慢性病的老年人中。开展教育干预和临床医生提供的PA咨询，可能对CKD合并抑郁症状的患者尤为重要，因为解决动机和认知障碍有助于将临床建议转化为持续的行为改变。
研究局限性包括：CKD状态基于单次eGFR和UACR测量，可能导致早期CKD错分；NHANES缺乏CKD病程、病因、治疗史及可能直接影响PA的身体或功能限制信息；休闲时间PA可能低估总体活动，尤其在较低社会经济地位人群中；横断面设计无法确定PA、CKD严重程度与抑郁症状之间的时间或因果关系；PA和抑郁症状均通过自我报告获得，存在回忆偏倚和社会赞许偏倚；PHQ-9反映当前症状严重程度而非临床诊断，且可能与CKD相关疲劳等躯体症状重叠；NHANES排除机构化人群，可能低估严重CKD或残疾老年人的代表性。
尽管存在上述局限，全国代表性设计、标准化评估和大样本量增强了研究结果的普适性，尤其是较高抑郁症状的老年人达到推荐PA指南几率持续较低这一发现。通过证明在CKD亚组中抑郁症状与PA的关联比CKD严重程度指标更一致，本研究为老年CKD患者中潜在可干预的PA障碍提供了新见解。将抑郁筛查和循证抑郁治疗整合入CKD管理，可能是促进该人群增加PA的重要策略。
