机械取栓术在活动性癌症合并大血管闭塞患者中的早期功能预后研究

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Early functional outcomes after mechanical thrombectomy in patients with large vessel occlusion and active cancer

　　

： 背景： 评估机械取栓术（mechanical thrombectomy, MT）在大血管闭塞性卒中（large vessel occlusion stroke, LVOS）合并活动性癌症（active cancer, AC）患者中的疗效具有挑战性，因为癌症相关死亡率显著影响传统功能预后指标。本研究旨在评估MT与早期功能预后之间的关联，同时尽量减少癌症相关死亡的混杂影响。 方法： 研究人员回顾性分析了2016年1月至2024年12月期间LVOS合并AC的患者。患者被分为MT组和非MT组。主要结局为2周时改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分的分布，采用有序逻辑回归进行分析。此外还进行了一项敏感性分析，排除卒中发生后2周内因癌症进展死亡的患者。LVOS定义为颅内或颅外颈内动脉、大脑中动脉（M1或M2段）或基底动脉闭塞所致的缺血性卒中。 结果： 在72例LVOS合并AC患者中（中位年龄76岁；女性36例），32例（44%）接受了MT（28例单纯MT，4例MT联合静脉溶栓），而非MT组中有3例患者仅接受静脉溶栓治疗。在2周时，MT与mRS评分的有利偏移显著相关（校正比值比[odds ratio, OR] 3.48，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.22-9.97；p = 0.020）。在排除癌症相关死亡的敏感性分析中，这一关联仍然显著，且效应量更大（校正OR 6.21，95% CI 1.89-20.47；p = 0.003）。 结论： MT与LVOS合并AC患者早期功能预后的改善相关。

论文解读文章

一、研究背景与目的

活动性癌症（active cancer, AC）与高凝状态及脑血管疾病风险增加密切相关，其中包括大血管闭塞性卒中（large vessel occlusion stroke, LVOS）。机械取栓术（mechanical thrombectomy, MT）越来越多地被应用于AC患者。既往研究显示，MT在LVOS合并AC患者中的成功再通率（68-70%）与无癌症患者相当，但90天良好功能预后（改良Rankin量表[modified Rankin Scale, mRS] 0-2分）的比例显著较低（23-24% vs. 42%）。这一差异很可能归因于癌症相关死亡的高负担，后者强烈影响该人群的传统功能预后。既往报道中，癌症患者卒中后中位生存期为62至109天，约25%的患者在30天内死亡。鉴于癌症相关死亡的显著影响，在更早的时间点评估功能预后可能更能反映MT的真实临床获益。因此，本研究旨在评估LVOS合并AC患者MT术后早期功能预后。

二、研究设计与主要发现

研究人员回顾性收集了2016年1月1日至2024年12月31日期间在某卒中中心连续收治的急性缺血性卒中合并AC的患者数据。纳入标准包括：症状发作7天内经弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）或CT灌注成像确诊的急性缺血性卒中；入院或住院期间评估急性卒中；卒中诊断时或住院期间已知或新诊断的AC。LVOS定义为经MR血管成像或CT血管成像确认的颅内或颅外颈内动脉、大脑中动脉（M1或M2段）或基底动脉闭塞。AC定义为卒中前6个月内诊断癌症或接受癌症治疗、住院期间新诊断癌症，或存在复发或转移性疾病。排除原发性中枢神经系统肿瘤患者。

在240例急性缺血性卒中合并AC的患者中，72例（30%）存在LVOS。中位年龄76岁，女性36例（50%）。47例（65%）卒中前功能独立。最常见的原发癌症部位为胰腺（22%），其次为肺（18%）和胃（13%）。最常见的闭塞部位为大脑中动脉M1段（39%），最常见的卒中病因为不明原因（58%）。35例（49%）接受急性再灌注治疗，其中3例仅接受静脉溶栓，28例仅接受MT，4例接受两种治疗。

患者分为MT组（n=32）和非MT组（n=40）。MT组成功再通率为94%，中位发病至再通时间为276分钟（四分位距[interquartile range, IQR] 210-462），无症状性颅内出血发生。平均取栓次数为1.9次，首过再通率为59%。28例MT组患者有组织病理学报告，其中9例（32%）为白色血栓，2例（7%）为红色血栓，17例（61%）为混合血栓。两组卒中前mRS评分和IV期癌症比例相似。与MT组相比，非MT组M2段大脑中动脉闭塞比例更高，基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分较低（中位数22 vs. 15；p=0.036），发病至影像时间较长（中位数120分钟 vs. 444分钟；p=0.009），ASPECTS评分较低（中位数8 vs. 6；p=0.017）。

主要结局采用有序逻辑回归（偏移分析）比较两组2周时mRS评分分布，校正卒中前mRS、年龄和基线NIHSS评分。结果显示，MT与2周时mRS评分的有利偏移显著相关（校正比值比[odds ratio, OR] 3.48；95%置信区间[confidence interval, CI] 1.22-9.97；p=0.020）。进一步校正发病至影像时间和ASPECTS后结果相似（校正OR 3.15；95% CI 1.08-9.15；p=0.035）。排除2周内癌症相关死亡的敏感性分析（n=65）中，MT的治疗效应仍然显著且效应量更大（校正OR 6.21；95% CI 1.89-20.47；p=0.003）。二分类分析中，2周时mRS 0-3分的比例在两组间无显著差异（50% vs. 30%；p=0.083），但效应方向一致。

随访数据显示，1个月时两组mRS分布无显著差异（校正OR 1.27；95% CI 0.43-3.77；p=0.655），mRS 0-3分比例亦无差异（28% vs. 28%；p=0.624）。3个月时两组mRS分布及mRS 0-3分比例均无显著差异。1年死亡率在两组间无显著差异（86% vs. 74%；p=0.378）。

三、关键技术方法

本研究采用以下关键技术方法：回顾性单中心队列研究设计，纳入2016年1月至2024年12月期间连续收治的急性缺血性卒中合并AC患者；影像学评估采用脑MRI联合MR血管成像（2018年前）或CT灌注成像（2019年起）评估MT和静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）的适用性；卒中病因依据TOAST（Trial of Org 10172 in the Acute Stroke Treatment）分类确定；主要结局采用有序逻辑回归（偏移分析）分析2周mRS评分分布；敏感性分析排除癌症相关死亡患者；校正卒中前mRS、年龄、基线NIHSS评分，并进一步校正发病至影像时间和ASPECTS。

四、研究结果分述

患者人群特征： 共纳入72例LVOS合并AC患者，MT组32例，非MT组40例。MT组基线NIHSS评分更高、发病至影像时间更短、ASPECTS评分更高，M2段闭塞比例更低。

主要结局——2周功能预后： 有序逻辑回归分析显示，MT与2周时mRS评分的有利偏移显著相关（校正OR 3.48；95% CI 1.22-9.97；p=0.020）。进一步校正后结果仍然显著（校正OR 3.15；95% CI 1.08-9.15；p=0.035）。敏感性分析排除癌症相关死亡后效应量增大（校正OR 6.21；95% CI 1.89-20.47；p=0.003）。

1个月和3个月功能预后： 1个月时两组mRS分布无显著差异（校正OR 1.27；95% CI 0.43-3.77；p=0.655），mRS 0-3分比例相同（28% vs. 28%）。3个月时两组间亦无显著差异。

1年死亡率： MT组1年死亡率为86%，非MT组为74%，差异无统计学意义（p=0.378）。

五、讨论与结论

本研究发现MT与LVOS合并AC患者2周时mRS评分的有利偏移显著相关，提示即使在这一高危人群中，MT也可能提供有意义的早期功能获益，尽管总体预后常受癌症相关死亡的强烈影响。既往研究报道癌症患者MT后3个月死亡率较高（41-52%），导致良好功能预后比例较低（mRS 0-2：23-38%）。因此，选择2周功能预后作为主要终点以尽量减少癌症相关死亡的影响。MT与2周良好功能预后的关联在校正发病至影像时间和ASPECTS后仍然显著，提示观察到的获益并非仅由基于影像特征或评估时间的治疗选择所解释。排除癌症相关死亡的敏感性分析中MT治疗效应更为显著，进一步支持研究结果的稳健性。

本研究成功再通率为94%，高于既往报道（67.8-86%），且无症状性颅内出血发生，优于既往报道的6.5-8.2%。相对较少的取栓次数（平均1.9次）和59%的首过再通率可能有助于良好的安全性。1个月时缺乏显著关联可能反映了短期死亡率的影响，其中大部分与癌症进展相关（MT组38%，非MT组25%），高于既往癌症相关卒中研究的报道（12.4-25%）。长期预后在两组间相当，似乎主要由潜在癌症预后而非卒中治疗本身驱动。

研究结论： MT与LVOS合并AC患者2周时mRS评分的有利偏移相关。然而，这一关联在1个月时未观察到，可能归因于癌症相关死亡的影响。这些发现提示MT可能提供有意义的早期功能获益，但其对长期预后的影响可能受潜在癌症预后的限制。