《The Journal of Heart and Lung Transplantation》：Impact of donor care unit opening and use on lung donation from deceased organ donors after brain death
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背景：转运至供者照护单元（DCU）的脑死亡后死亡供者（DBD）肺捐献率高于留在医院的供者，但区域DCU可及性与供者转运对肺捐献的贡献仍不清楚。材料与方法：采用器官获取与移植网络（OPTN）死亡供者登记文件的队列研究，纳入2017—2024年在设有运营DCU的捐
背景：转运至供者照护单元（DCU）的脑死亡后死亡供者（DBD）肺捐献率高于留在医院的供者，但区域DCU可及性与供者转运对肺捐献的贡献仍不清楚。材料与方法：采用器官获取与移植网络（OPTN）死亡供者登记文件的队列研究，纳入2017—2024年在设有运营DCU的捐献区域管理的成人DBD。研究人员采用多变量logistic回归和G计算（G-computation）检验以下假设：个体供者转运至DCU而非区域DCU可及性与肺捐献（主要结局）更高可能性相关。结果：在由28个器官获取组织（OPO）管理的27,795例DBD中，肺捐献率为28.6%（7,958例捐献）。校正供者特征后，区域DCU采用前（29.1%，95% CI 27.9–30.2）与采用后（28.9%，95% CI 28.3–29.6）的预测肺捐献率相似。尽管区域转运率差异较大（5.2–96.7%），更高区域转运与肺捐献无关。校正供者因素、器官获取年份和OPO后，供者转运至DCU（对比医院）总体仍与更高的肺捐献几率相关（校正比值比（aOR）1.32，95% CI 1.20–1.46），且各DCU类型均如此：独立DCU（aOR 1.41，95% CI 1.21–1.65）和医院附属DCU（aOR 1.27，95% CI 1.12–1.44）。结论：仅在从区域医院转运至DCU的供者中观察到更优的肺捐献率。转运供者比例与肺捐献之间未见可观察关联，提示更优捐献结局可能反映供者选择转运而非DCU可及性的系统层面效应。
论文解读：研究人员基于器官获取与移植网络（OPTN）死亡供者登记数据，评估供者照护单元（donor care unit, DCU；集中进行供者管理与器官获取的单元）开放及使用对脑死亡后死亡供者（donation after brain death, DBD）肺捐献的影响。研究背景在于，美国器官获取组织（organ procurement organization, OPO）越来越多采用集中化DCU以改善死亡供者管理和器官获取；单中心观察性研究和多中心回顾性研究曾提示，转运至DCU的供者肺捐献率高于留在医院者，且DCU的捐献与移植结局因器官类型而异。然而既有工作受两类现实限制：并非所有OPO均运营DCU，部分符合条件的供者可能无法转运；且获得DCU可及性的供者并非最终均被转运，供者转运决策本身具有选择性，难以区分集中供者管理效应与“被选择转运”的供者特征。不同捐献区域从区域医院转运至DCU的供者比例亦存在差异，进一步使DCU有效性估计复杂化。因此，尚不清楚更高肺捐献率反映区域DCU可及性还是供者选择转运。研究人员据此提出假设：更优肺捐献结局主要反映供者选择转运，而非区域DCU可及性的系统层面效应。研究结论显示，个体供者转运、而非区域DCU开放，与肺捐献可能性增加显著相关；区域DCU使用与肺捐献结局之间未观察到关联，提示DCU开放不能作为OPO绩效的独立指标，但研究并不否定已发表的DCU流程获益证据。其意义在于将“区域DCU可及性”和“个体供者转运”区分开来，提示未来需理解影响转运决策及肺捐献优化的供者管理、后勤或政策因素。
方法概括（≤250字）：研究人员开展基于OPTN死亡供者登记文件的回顾性队列研究，纳入2017年4月至2024年6月在美国接受器官获取、年龄≥16岁、DBD且所在捐献区域有持续运营DCU的成人供者；排除循环死亡后供者、无正式DCU的院际转运及缺失获取地点者，并将缺失转运状态者纳入敏感性分析。主要结局为至少一枚肺被移植。采用多变量logistic回归和Robins广义G-computation（G计算）估计区域DCU可及性的平均因果效应、处理组平均效应和未处理组平均效应；转运分析限于DCU可及记录，校正供者因素、获取年份和OPO；并进行转运率模拟与敏感性分析。
研究结果：队列特征方面，主要队列包括27,795例（43.0%）成人DBD，分布于28个捐献区域、29个运营DCU；平均年龄43.7岁（±标准差15.5），男性16,883例（60.7%），女性10,912例（39.3%）；White 17,153例（61.7%），Black 4,743例（17.1%），Hispanic 4,678例（16.8%）；6,118例（22.0%）有烟草使用史，最常见死因为缺氧（anoxia）11,732例（42.2%）；总体肺捐献率为28.6%（7,958例）。
Adoption analysis（采用分析）：通过比较区域DCU开放前后肺捐献率及G-computation评估区域DCU可及性效应。DCU可及组21,462例（77.2%），不可及组6,333例（22.8%）；DCU开放前后肺捐献率分别为28.7%与28.6%（P=0.93）。校正供者因素和管理OPO后，总体预测肺捐献率为29.0%（95% CI 28.4–29.6），DCU可及前后预测率分别为29.1%（95% CI 27.9–30.2）与28.9%（95% CI 28.3–29.6）。平均因果效应为?0.3%（95% CI ?4.6–4.3），处理组平均效应为?0.1%（95% CI ?6.4–6.2），未处理组平均效应为?0.7%（95% CI ?2.5–1.1），均提示DCU可及性未提高捐献率。亚组中，独立DCU的处理组平均效应为0.7%（95% CI ?2.0–3.4），不显著；医院附属DCU的处理组平均效应为?2.6%（95% CI ?4.7–?0.5），显著下降。
Transfer analysis（转运分析）：通过多变量模型评估个体转运与肺捐献的关联。28个运营DCU捐献区域中，21,462例转运分析亚组有9,495例（44.2%）在器官获取前转运至29个DCU；OPO层面观察转运率中位数44.6%，范围5.2–96.7%。转运供者与留院供者总体相似，但转运者脑死亡后心脏骤停比例更高（8.4% vs 6.1%，P<0.001），烟草使用史更多（22.7% vs 20.3%，P<0.001）；观察肺捐献率在转运者中更高（32.8% vs 25.3%，P<0.001）。校正获取年份、管理OPO和供者因素后，供者转运与肺捐献的校正比值比（adjusted odds ratio, aOR）为1.32（95% CI 1.20–1.46）；独立DCU转运aOR 1.41（95% CI 1.21–1.65），医院附属DCU转运aOR 1.27（95% CI 1.12–1.44）。该模型E值为RR 1.57（95% CI下限1.42）。区域层面调整后转运几率与调整后肺捐献几率之间相关性弱（Spearman’s rho=?0.18），且区域转运率更高并未与肺捐献相关。
Simulation and sensitivity analysis（模拟与敏感性分析）：通过模拟不同转运概率评估提高转运率对肺捐献的潜在影响。假设100%转运率，估计该DCU可及供者亚组的总体校正肺捐献率绝对增加3.0%。敏感性分析中，11,233例符合其他队列标准但无器官获取地点记录；在28,175例区域DCU可及供者中，6,713例（23.8%）无转运状态记录并纳入敏感性分析；缺失获取地点者与有记录者相似，转运状态缺失未提供信息，因此未执行计划中的插补分析。
讨论部分总结：本研究确认了研究人员的假设，即个体供者转运而非区域DCU开放与更高肺捐献可能性显著相关；尽管校正了可能影响肺捐献的供者因素和时间因素，仍未发现更高区域DCU使用与肺捐献相关。原文认为，供者选择转运（供者特征与转运过程的组合，体现在处理组平均效应估计中）以及不同DCU实践和服务异质性可能解释观察结果。研究无法检测区域DCU利用与肺捐献结局之间的关联，削弱了DCU使用与肺捐献之间的假定因果关系；医院附属DCU开放意外与预测肺捐献下降相关，原文提出可能解释包括从资源充足且供者管理结局良好的医院分流供者和协调员、供者安全事件或DCU人员不足而难以实施复杂肺供者管理策略。模拟显示100%转运率与总体校正肺捐献率绝对增加3.0%相关，但实现100%转运不现实；对管理需求已在供者医院满足者可能无需转运，家属所在医院拒绝转运或运输不可用/不安全者可能无法转运。原文同时指出，DCU流程获益证据仍包括更好的临床方案依从性、新型强化供者特异性干预和较低供者管理成本；DCU开放不能作为OPO绩效独立指标。局限性包括回顾性设计、转运决策选择偏倚、OPO间转运实践差异、转运状态记录不完整、数据集仅捕获实际器官供者、循环死亡后供者被排除、缺乏转运时机及供者管理策略信息。
研究结论翻译：在这项成人脑死亡后死亡器官供者队列研究中，个体供者转运、而非区域DCU开放，与肺捐献可能性增加显著相关。仍需进一步研究以了解哪些供者管理、后勤或政策层面因素影响供者转运至DCU的可能性，以及如何优化这些因素以促进肺捐献。
