《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Femoral Osteotomies in the Direct Anterior Approach for Difficult Femoral Stem Revision: A Surgical Technique using the Interbundle Concept.
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摘要通过直接前入路（DAA）进行的股骨柄翻修仍然具有技术挑战性，特别是当标准暴露不足以安全取出假体时。本文基于束间概念，呈现了结构化的、以解剖为导向的外科技术。文中详细介绍了三种截骨策略：大转子滑动截骨（TSO）、前皮质开窗截骨（ACoW）和扩展转子截骨（ETO）。所有技术的
摘要
通过直接前入路（DAA）进行的股骨柄翻修仍然具有技术挑战性，特别是当标准暴露不足以安全取出假体时。本文基于束间概念，呈现了结构化的、以解剖为导向的外科技术。
文中详细介绍了三种截骨策略：大转子滑动截骨（TSO）、前皮质开窗截骨（ACoW）和扩展转子截骨（ETO）。所有技术的核心是持续识别小转子远侧的两组神经血管束，这些束定义了安全的束间工作区域，创造出一个"机会窗口"。
TSO是最简单的技术，在改善暴露的同时保留了软组织连续性。ACoW提供微创的、直接的髓内通道，对术后康复影响最小。ETO在解剖约束条件下进行时，提供广泛的暴露同时保持软组织完整性。
对束间解剖的透彻理解使外科医生能够根据临床情况选择最佳截骨方案。必要时甚至可以联合使用各种技术，从而扩展了DAA在股骨翻修髋关节置换中的适用性。
引言
直接前入路（DAA）在初次和翻修髋关节置换中越来越被广泛使用。尽管它在肌肉保护和早期康复方面具有明显优势，但最佳的股骨暴露至关重要。在股骨假体固定牢固、下沉或难以取出的情况下，可能需要远端延伸。截骨术可以扩展DAA的适用范围，但必须安全且可重复地进行。
利用束间技术进行前入路的远端延伸提供了这样一个框架。1, 2 通过持续识别小转子远侧的两组神经血管束，可以建立一个安全的工作间隙，同时将骨去血管化的风险降至最低。在这个"机会窗口"内，可以以受控的、符合解剖原则的方式实施三种截骨技术。
章节摘要
外科解剖：束间概念
精确理解近端股骨神经血管解剖至关重要。在DAA中，股外侧动脉（LCFA）的升支通常被结扎或凝固。在更远的远侧，LCFA的横行支和降支伴有两组神经束。因此，可以识别出两组神经血管束（图1和图2）：1
小转子与第一组束之间的距离为1.6 ± 0.5 cm。1 第一组束与第二组束之间相距3.3 ± 1.3 cm
翻修DAA中股骨截骨的适应证
在以下情况下可考虑股骨截骨：（1）股骨柄固定牢固或骨整合，且标准器械无法实现可控取出；（2）柄肩部位置过于远端，无法安全取出；（3）高位大转子阻挡了进入髓内通道的通路；或（4）存在失败的植入物或骨水泥残留物。截骨方案的选择取决于柄的固定方式和几何形状、所需的暴露范围（近端vs骨干）以及需求
大转子滑动截骨（TSO）
TSO从前侧开始，下肢置于内旋位（图5.A）。截骨操作可以在不脱位股骨头的前提下进行，以避免操作困难。近端，TSO从股中间肌最远端起源点的内侧开始。截骨线保持在转子前结节（髂股韧带附着点）的内侧。远端，TSO走行于股外侧肌嵴最前部的内侧（图5.B）。
前皮质开窗截骨（ACoW）
ACoW可以完全在束间间隙内进行，下肢处于中立位，略外旋。神经血管束走行于股中间肌表面。为避免破坏其稳定性和强度，不进行分离。在两指宽间隙内，紧邻近端束的远侧，通过股中间肌直接分离至骨。使用柯氏拉钩或剪刀分离第一组束，以游离距骨和近端骨（
扩展转子截骨（ETO）
ETO同样从束间间隙开始，通过识别和分离神经血管束进行操作。暴露距骨、转子前结节和股中间肌。将下肢置于内旋位（图5.A）。在第一组束近端开始截骨，并保持于股中间肌最近端起源点的内侧（图10.A-B）。避免损伤距骨。在束间间隙内向远端延续截骨，并创建一个横行切口（图10.C）。如果
讨论
股骨截骨是一种技术，允许扩大暴露范围并进入股骨髓腔，适用于多种适应证。4 在文献中，TSO、经股骨前外侧Wagner截骨和ETO是翻修手术的三大支柱。4
对于DAA，Laude将TSO描述为一种V型"转子切开术"。5 在获得足够的股骨暴露后，从近端到远端进行"转子切开术"。然而，该技术需要进行髋关节脱位和最佳股骨抬升
结论
通过直接前入路成功进行股骨柄翻修，要求外科医生透彻理解近端股骨解剖，并熟悉关键技术原则、手术技巧和实践要点（方框1）。束间技术创造了一个"机会窗口"，为在进行截骨操作的同时保护神经血管结构和软组织提供了可重复且安全的框架。
通过选择并联合使用TSO、ACoW和ETO，外科医生可以
患者知情同意
此类研究无需患者知情同意。
手术技巧与要点
•第一组束位于小转子远侧一指宽处。
•在初次DAA全髋置换术中进行股骨分离时，练习识别"第一组束"。
•第二组束位于第一组束远侧两指宽处。
•在第二组束远侧，使用股前肌入路。
•在未清楚辨认两组束之前，切勿继续操作。
•下肢位置对暴露至关重要。
•在所有操作过程中都应保护距骨。
利益冲突声明
? 作者声明他们没有已知的可能影响本文报道工作的财务利益或个人关系。
致谢
我们衷心感谢Femke Sprankenis为本文创作的出色插图。她的工作展现了卓越的专业技艺和对细节的敏锐关注。她以直观的方式清晰地描绘了解剖结构，对外科医生极其实用。她的视觉贡献显著提升了本研究的清晰度和影响力。
Frans-Jozef VANDEPUTTE|Kristoff CORTEN
