髋关节置换中直接前路入路的复杂初次及翻修手术：聚焦于髋臼重建

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Direct Anterior Approach for Complex Primary and Revision Hip Arthroplasty: Focus on Acetabular Reconstruction

　　

摘要

背景

直接前路（DAA）髋关节置换术（THA）在初次髋关节手术中已得到充分验证，但其在复杂初次置换及翻修THA中的作用仍有争议，尤其是在印度亚人群中，患者往往呈现晚期疾病状态。

方法

这是一项前后结合的研究，纳入2023年6月至2025年4月在透X线骨折床上接受直接前路THA的复杂髋关节炎患者及因无菌性松动导致翻修髋关节置换术的患者，最短随访12个月。收集以下数据：人口学特征、采用Harris髋评分（HHS）和牛津髋评分（OHS）评估的功能预后、影像学发现及并发症。

结果

本研究共纳入37例患者：33例复杂髋关节（12例强直、10例髋臼突出、1例创伤后、6例发育不良及4例感染后遗症），4例翻修病例（1例Paprosky 2A，2例2B，1例3B缺损）。使用的重建材料包括大型假体杯、小梁金属髋臼翻修系统（TMARS）（Zimmer-Biomet，2例）及杯-笼结构。在复杂病例中位随访18个月时，HHS中位数从43.22提升至96.21，OHS从16提升至44。翻修队列中，HHS中位数从41.52提升至91.1，OHS从23提升至42。股外侧皮神经感觉异常（LFCN）发生率为16.22%（6/37），其中1例发生感染。

结论

在有经验的术者手中，直接前路可安全扩展至复杂初次及翻修THA。该入路在X线透视辅助下有助于精确的假体定位，并有助于在翻修病例的髋臼重建中实现可预测的多方位固定。研究结果证明了在精选患者中的可行性和良好的早期预后。

引言

直接前路（DAA）利用阔筋膜张肌（TFL）与缝匠肌之间的肌间隙和神经间隙，保留外展肌机制和后侧软组织包囊¹。直接前路髋关节置换术（THA）在过去二十年间已在北美、欧洲和亚洲部分地区被广泛采用，印度也呈现出类似趋势^{2, 3, 4}。印度在直接前路方面日益丰富的经验已体现在近期的单中心和多术者系列研究中，包括一项前瞻性研究，该研究展示了该技术的有效性及其学习曲线^{4, 5, 6}。

目前关于直接前路的大多数已发表证据针对的是骨性和软组织解剖结构相对保留良好的初次THA患者^{4, 5, 6, 7}。在此背景下，多项系统评价和荟萃分析已确立直接前路与后路和侧入路相比，功能预后相当，且在早期恢复期具有可测量的短期优势^{8, 9, 10}。该技术最适合非肌肉萎缩、股骨颈正常或外展、水平偏移适当、体重指数（BMI）低于30 kg/m²且髂翼水平宽度较窄的患者¹¹。来自西方和东亚中心的已发表文献主要集中于该群体。

复杂初次THA涵盖骨性或软组织解剖结构异常的患者——包括髋臼突出、髋关节强直、终末期炎症性关节炎、骨骺发育不良、创伤后畸形及感染后遗症（静止期）^{12, 13, 14}。无菌性翻修THA则面临其独特的技术挑战，特别是在髋臼侧，假体松动、骨缺损以及结构性重建需求必须通过相对有限的手术暴露来解决^{15, 16, 17, 18, 19}。尽管少数欧洲和东亚系列研究已证实，经验丰富的直接前路术者可以安全地将该技术扩展至此类病例^{15, 16, 17, 20, 21}，但来自印度次大陆的数据仍然有限。这尤其相关，因为前来印度三级转诊机构就诊的患者通常处于关节炎晚期并伴有明显的解剖畸形，而这在已发表的西方研究中并不常见^{12, 13, 22, 23}。据我们所知，尚无已发表的印度系列研究专门报道在复杂初次置换与无菌性翻修的联合情境中使用直接前路，并专门聚焦于髋臼重建。

本研究的主要目的是描述用于复杂初次置换及无菌性翻修的直接前路THA的临床、影像学及并发症预后。次要目的是分享针对这些挑战性病例时，我们认为有用的特定病理手术技巧和标准直接前路技术的改良方法。我们假设，在适当的术前规划和充分的术者经验条件下，直接前路可以安全地扩展至这些扩展适应证，而不会导致不可接受的并发症增加。

各节摘要

研究设计与环境

这是一项在三级医院骨科开展的单中心前后结合队列研究。所有手术均由一位高手术量（>200例直接前路病例）且拥有十年经验的关节置换术者完成，以确保手术技术和决策的一致性。本研究经机构伦理委员会（IEC参考编号：A4116，日期：2025年7月15日）批准后启动。前瞻性队列包括批准后的功能数据

复杂髋关节炎患者的人口学与临床特征

本研究共纳入37例患者，其中33例为复杂髋关节，4例为翻修。在33例复杂髋关节患者中，12例为髋关节强直性脊柱炎（AS），10例为髋臼突出，1例为创伤后后遗症，6例为发育不良，4例为感染后遗症。在4例感染后遗症中，2例因儿童期化脓性关节炎所致，2例因愈合的结核性关节炎所致。复杂髋关节炎患者的人口学详细信息见表1。图1

讨论

对于复杂髋关节炎患者及经选择的翻修THA病例，直接前路可安全有效地实施。在五个不同的复杂关节炎亚组中，术后HHS中位数为96.21，OHS中位数为44，较术前数值有显著改善（所有亚组p < 0.05）。5例患者出现暂时性股外侧皮神经感觉异常（LFCN），1例患者发生手术部位感染（SSI），两者均在随访期间最终解决。相比之下，翻修

结论

在有经验的术者手中，直接前路可安全扩展至复杂初次及翻修髋关节置换术，包括严重髋臼突出、炎症性关节炎所致强直、创伤后畸形、感染后遗症、髋关节发育不良以及高达Paprosky 3B的髋臼缺损。在我们37例患者的单术者系列研究中，该技术提供了显著的功能改善、准确的髋臼假体在Lewinnek安全区内的定位以及较低的并发症发生率。

利益冲突声明

无

知情同意声明

已就参与本研究及发表匿名化的临床和影像数据获得所有患者的知情书面同意。

知情同意声明

已就参与本研究获得所有个体的知情书面同意。

CRediT作者贡献声明

VS博士：概念设计、方法论、写作—审校与编辑、指导

SS博士：调查研究、数据整理、验证、写作—原稿撰写

AB博士：调查研究、数据整理、正式分析、可视化

AL博士：数据整理、正式分析、可视化

AS博士：数据整理、正式分析、可视化

AG博士：调查研究、正式分析、可视化

伦理审批声明

本研究经[全印度医学科学院，新德里 / 伦理委员会]审阅并正式批准（批准日期：[2025年7月15日]；参考/方案编号：[AIIMSA4116]）。所有实施的操作均符合机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版本。

资金来源

本研究未获得公共、商业或非营利部门任何基金机构的专门资助。

资金资助

本研究未获得公共、商业或非营利部门任何基金机构的专门资助。

利益冲突声明

无

作者声明不存在任何已知的竞争性经济利益或个人关系可能影响本文所报告的工作。Vikrant Manhas博士是《全髋关节置换术中直接前路》特刊VSI的客座编辑，他未参与本文的审稿工作。

致谢

作者感谢全印度医学科学院（新德里）骨科的护理团队和资料录入员Aman先生，感谢他们在患者随访和数据收集方面提供的宝贵协助。

Vikrant Manhas|Sandeep Sehrawat|Abhijit Behera|Aakash Lakhtakia|Arpan Samantha|Ankur Goyal