《Journal of Clinical Neuroscience》：Intraoperative and postoperative fluid administration is associated with transfusion in open arteriovenous malformation and aneurysm surgery
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术中及术后液体输注与开放性动静脉畸形及动脉瘤手术中的输血相关。术后液体量独立预测了开放性血管神经外科手术中的输血。液体量与输血之间存在直接的剂量-反应关系。血液稀释在独立于实际失血量的情况下驱动输血风险。术后液体量是可减少可避免输血的可调控靶点。
术中及术后液体输注与开放性动静脉畸形及动脉瘤手术中的输血相关。术后液体量独立预测了开放性血管神经外科手术中的输血。液体量与输血之间存在直接的剂量-反应关系。血液稀释在独立于实际失血量的情况下驱动输血风险。术后液体量是可减少可避免输血的可调控靶点。
**论文解读：开放性动静脉畸形与动脉瘤手术中围术期液体管理与输血风险的关联**
**一、研究背景与目的**
输血是复杂颅脑神经外科手术（尤其是动脉瘤和动静脉畸形（arteriovenous malformation, AVM）手术）中常用的干预措施，旨在改善术中失血和围术期液体转移可能导致的脑氧供不足。然而，越来越多的证据表明，在神经外科患者群体中，输血可能与术后感染、血栓事件和内科并发症发生率升高相关，促使临床对输血实践进行更严格的审视。针对急性脑损伤患者的随机数据大多提示自由输血策略并未带来神经功能获益，支持在脑缺血风险患者中采取更限制性的输血策略，但近期也有相互矛盾的数据提示临床情况可能更为复杂。将上述发现外推到接受脑血管手术的患者时应谨慎，因为这些患者具有根本不同的潜在病理生理机制、脑自动调节功能改变、术中出血模式和脑缺血风险。此外，术前干预（如AVM栓塞）可能显著改变术中血流动力学和失血量。
与此同时，医源性血液稀释被认为是围术期贫血和输血需求中可能未被充分认识的促进因素。其基本生理学原理是血浆容量扩张：大量输注晶体液会稀释血浆区室，在不改变真正红细胞总量的情况下降低血红蛋白浓度，从而可能促使临床医生根据预设的数值阈值启动输血，即使患者维持着足够的全身氧输送和组织灌注。尽管这一机制已在其他外科和重症监护人群中被认为与输血暴露和不良结局相关，但其在脑血管神经外科中的作用尚未被阐明。
在动脉瘤和AVM手术中，液体平衡、脑水肿和血流动力学稳定性密切相关，因此识别与输血相关的潜在可调控因素尤为重要。既往研究已确定年龄、术前贫血、手术时间和出血严重程度是颅脑手术（包括脑膜瘤、颅底和颅内动脉瘤手术）中与输血相关的因素，但围术期液体输注与输血之间的关系尚未被描述。本研究旨在评估接受开放性动脉瘤和AVM手术患者围术期输血的相关因素，特别关注首次输血前液体输注量与输血需求之间的关联，并描述早期术后结局。其目标是识别可在未来前瞻性研究中评估的潜在可调控因素。
**二、研究方法概述**
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入了2013年1月至2023年12月期间接受开放性颅脑动脉瘤或AVM手术（需开颅或去骨瓣减压）的患者。排除标准包括电子病历不可访问、手术指征为海绵状血管畸形、单纯搭桥手术或假性动脉瘤，以及关键研究变量缺失。最终队列包含338例患者。研究人员采用倾向性评分匹配（propensity score matching）分别对动脉瘤和AVM队列进行匹配，以平衡输血组与非输血组之间的基线特征，最终获得28对匹配患者（每组各24例动脉瘤和4例AVM）。主要分析包括：描述性统计（连续变量采用Student t检验，等级变量采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用Fisher精确检验）；未调整的液体-输血趋势分析（按72小时术后液体摄入四分位数和体重标准化类别分组）；预设协变量的多变量logistic回归（采用Firth惩罚似然估计）；以及时间锚定分析（time-anchored analysis），该分析仅纳入首次输血前累积的液体量，采用条件logistic回归估计液体暴露与输血的关联，并调整EBL、年龄和术前破裂状态。所有统计分析使用R软件（版本4.3.2）完成。
**三、主要研究结果**
**3.1 围术期特征比较**
在匹配队列中，输血组患者的术前美国麻醉医师学会（ASA）分级显著高于对照组（4.04±0.74 vs 3.25±0.70，p<0.001）。输血组的术前国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间（PT）略高于对照组，但差异有统计学意义（INR: 1.09±0.10 vs 1.03±0.10，p=0.04；PT: 13.85±0.99 vs 13.19±1.10 s，p=0.03）。输血组的手术时间更长（5.38±2.81 vs 4.16±1.23 h，p=0.04），术中尿量更多（1858.70±1547.83 vs 1144.82±723.06 mL，p=0.03），但两组估计失血量（EBL）（886.43±1111.56 vs 506.25±625.37 mL，p=0.12）和术中液体量（3.44±2.30 vs 2.81±1.20 L，p=0.20）差异未达到统计学显著。术后，输血组72小时静脉液体摄入量显著高于对照组（13.07±4.39 vs 9.82±4.55 L，p=0.009），而72小时液体输出量无显著差异（p=0.31）。输血组术后第1天血红蛋白（9.07±2.05 vs 11.10±2.21 g/dL，p=0.001）和72小时血红蛋白（8.75±1.17 vs 10.23±1.65 g/dL，p<0.001）均显著降低，术后INR和PT亦升高。
**3.2 液体量与输血率的未调整关系**
按72小时术后液体摄入四分位数分组，输血率从最低四分位数（1.0–7.7 L）的21%逐步升高至第二四分位数（8.0–11.0 L）的50%，以及第三（11.1–14.2 L）和最高（14.8–22.5 L）四分位数的64%，趋势检验显著（p=0.020）。按体重标准化液体量分类（≤0.15 L/kg、0.15–0.30 L/kg、0.30–0.50 L/kg），输血率分别为38%（11/29）、63%（15/24）和67%（2/3），但趋势未达到统计学显著（p=0.080）。
**3.3 多变量分析**
在预设的多变量Firth模型中，72小时术后液体摄入量与输血的关联有所减弱且未达到统计学显著（每升OR 1.12，95% CI 0.99–1.30，p=0.076）。EBL（每100 mL OR 1.05，95% CI 0.98–1.14）、年龄（每年OR 1.01，95% CI 0.97–1.05）和术前破裂状态（OR 2.06，95% CI 0.57–8.07）均与输血无显著关联。
**3.4 首次输血前液体时间锚定分析**
在28例输血患者中，首次输血发生在术中10例，术后18例（POD 0: n=1；POD 1: n=13；POD 2: n=1；POD 3: n=2；记录日期缺失n=1）。术后输血患者从手术开始到首次输血时的累积液体量中位数为9.2 L，而对照组在相应时间点的中位数为6.2 L；术中输血患者的相应中位数分别为2.1 L和1.8 L。在时间锚定模型中，事件发生前每额外输注1升液体与输血几率升高相关（调整后OR 1.28，95% CI 1.14–1.45，p<0.001），并在进一步调整ASA分级后仍保持显著（OR 1.23，95% CI 1.08–1.40）。EBL亦与输血几率相关（每100 mL OR 1.08，95% CI 1.03–1.13）。
**3.5 术后临床结局**
输血组ICU住院时间（16.8±13.3天 vs 10.8±9.2天，p=0.06）和总住院时间（25.2±28.2天 vs 13.8±10.2天，p=0.07）较对照组更长，但差异未达到统计学显著。输血组中有2例（7.1%）住院期间死亡，对照组无死亡。
**四、讨论总结与研究结论**
研究人员评估了匹配队列中接受开放性动脉瘤和AVM手术患者围术期输血的相关因素，尤其关注术后液体输注。研究发现输血组患者接受了更多术后液体，且输血可能性随液体四分位数升高而增加。时间锚定分析中，事件前较大液体量与输血相关，该结果不支持输血关联完全由输血后或复苏过程中的液体解释的观点。然而，72小时液体量与输血的关联在多变量调整后减弱，且时间锚定分析依赖于输血时间点的假设，因此这些结果应被视为关联而非因果证据。研究结果与既往神经外科研究一致，即输血与较差术后结局相关。输血组患者ASA分级更高、手术时间更长，提示疾病严重程度更高。EBL在时间锚定模型中与输血相关，但在72小时多变量模型中未显示显著关联，可能与样本量小及EBL估算的不精确性有关。液体与输血的关联独立于失血量，支持医源性血液稀释是复杂颅脑手术中促进输血的因素之一。但研究人员也指出，液体量可能是疾病严重程度或复杂围术期管理的标志而非独立因果因素。临床实践中，维持术后正常血容量对降低血管痉挛风险至关重要，而过度液体输注可能导致血液稀释和血红蛋白浓度降低。研究将术后液体管理确定为开放性动脉瘤和AVM手术中可调控的潜在输血相关因素，建议未来通过标准化液体和输血方案的前瞻性研究验证该关联是否具有因果性，并明确复杂颅脑手术中的最佳围术期液体策略。若因果关联得到确认，更限制性或目标导向的液体策略可减少可避免的血液稀释、减少血制品暴露并可能降低术后并发症。
