《Drug Design, Development and Therapy》：Quadratus Lumborum versus Transversus Abdominis Plane Block with Oxycodone or Sufentanil for Recovery Quality After Laparoscopic Gastrointestinal Cancer Surgery: A Factorial Randomized Trial
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目的: 理论上，腰方肌阻滞（QLB）比腹横肌平面阻滞（TAPB）提供更广泛的内脏镇痛，而羟考酮作为一种μ和κ双阿片受体激动剂，可能比舒芬太尼提供更好的内脏疼痛控制。本研究采用析因设计同时评估这两种区域阻滞技术和两种阿片类药物方案，以确定其对腹腔镜胃肠癌手术后恢
目的: 理论上，腰方肌阻滞（QLB）比腹横肌平面阻滞（TAPB）提供更广泛的内脏镇痛，而羟考酮作为一种μ和κ双阿片受体激动剂，可能比舒芬太尼提供更好的内脏疼痛控制。本研究采用析因设计同时评估这两种区域阻滞技术和两种阿片类药物方案，以确定其对腹腔镜胃肠癌手术后恢复的影响。
方法: 在这项单中心、随机、2×2析因试验中，120名成人被随机分配接受双侧QLB或TAPB（每侧0.375%罗哌卡因20 mL）以及羟考酮或舒芬太尼患者自控镇痛。所有患者均接受术中右美托咪定和氟比洛芬酯。主要结局指标是术后24小时恢复质量（15项恢复质量量表；最小临床重要差异为6分）。次要结局指标包括术后48和72小时的恢复质量、内脏痛和切口痛、阿片类药物消耗量、补救镇痛及不良事件。
结果: 对于术后24小时恢复质量，未发现阻滞与阿片类药物之间存在显著交互作用（P = 0.283）；QLB对比TAPB（均值[标准差] 102.1 [7.9] 对比 102.6 [7.6]；均值差 -0.5，95% CI -3.3至2.4；P = 0.740）以及羟考酮对比舒芬太尼（103.7 [6.9] 对比 100.9 [8.3]；均值差 2.8，95% CI 0.1至5.6；P = 0.045）均未达到Bonferroni校正后的阈值（P < 0.025）或6分的差异。羟考酮组在术后1、6、24和48小时的内脏痛评分更低，在术后1和6小时的切口痛评分更低，并且补救镇痛的使用减少（13.3% 对比 29.3%）。其他结局指标具有可比性。
结论: 在综合多模式镇痛背景下，与TAPB或舒芬太尼相比，QLB或羟考酮均未显示出更优的恢复效果。关于羟考酮可降低术后疼痛和减少补救镇痛的探索性发现应被视为假设生成性的。
试验注册: 中国临床试验注册中心（ChiCTR2400080766）。
论文解读文章
研究背景与问题
结直肠癌和胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，腹腔镜切除术是可切除病变的标准治疗方式。尽管采用了微创入路，患者术后仍常经历显著疼痛，特别是内脏痛，这会延迟下床活动、肠内营养和出院时间。在加速康复外科（ERAS）路径中，包含非阿片类辅助药物和区域阻滞技术的多模式镇痛用于减少阿片类药物暴露并加速康复。然而，何种躯干阻滞与阿片类药物方案的组合最能支持术后疼痛管理和以患者为中心的康复仍有待阐明。
躯干阻滞如腹横肌平面阻滞（TAPB）和腰方肌阻滞（QLB）广泛应用于腹部手术。虽然理论上QLB通过胸腰筋膜扩散提供更广泛的内脏覆盖，但在腹腔镜胃肠癌手术中的直接比较结果并不一致。同样，舒芬太尼和羟考酮是静脉患者自控镇痛（PCA）的标准选择，但它们的受体药理学不同：羟考酮是一种μ和κ双阿片受体激动剂，有证据表明其通过κ介导的脊髓和外周机制增强对内脏伤害感受的疗效，而舒芬太尼是高选择性μ阿片受体激动剂。
区域阻滞和阿片类药物方案通过部分重叠的机制靶向术后疼痛，更有效的阻滞可能减少PCA的阿片类药物需求。它们在腹腔镜胃肠癌手术后对康复的影响尚不确定。由于这是在ERAS路径中经常组合做出的两个独立的镇痛决策，因此选择了2×2析因设计进行同步评估，以提高效率。
研究方法概述
这是一项在中国一所大学教学医院进行的随机、2×2析因试验。研究获得了苏州大学附属第一医院伦理委员会的批准并在中国临床试验注册中心注册。研究人员招募了120名择期行结直肠癌或胃癌腹腔镜手术的美国麻醉医师协会（ASA）分级I-III级的成人患者。主要排除标准包括体重指数（BMI）≥35 kg/m2、严重器官功能障碍或无法完成评估。患者被随机分为四组：QLB加羟考酮PCA、QLB加舒芬太尼PCA、TAPB加羟考酮PCA或TAPB加舒芬太尼PCA。主要结局指标是术后24小时的恢复质量，使用经过验证的中文版15项恢复质量量表（QoR-15）进行评估。统计分析使用两因素方差分析检验阻滞类型和阿片类药物方案对24小时QoR-15评分的交互作用，若交互作用不显著则进行合并主效应比较。
研究结果
研究流程与基线特征
在2024年3月至2025年11月期间，共筛选203名患者，其中120人被随机分配。两名舒芬太尼组患者（各一名接受QLB和TAPB）接受了腹腔镜探查而未切除肿瘤，被排除分析，最终纳入118名患者进行分析。人口统计学和临床特征在四组间均衡。
主要结局
术后24小时QoR-15评分的阻滞与阿片类药物交互作用无统计学意义（P = 0.283）。预先设定的合并比较显示：QLB对比TAPB（合并阿片类药物方案）的24小时QoR-15评分均值差为-0.5（95% CI -3.3至2.4；P = 0.740）；羟考酮对比舒芬太尼PCA（合并阻滞技术）的均值差为2.8（95% CI 0.1至5.6；P = 0.045）。两项比较均未达到预设的显著性阈值（P < 0.025）或最小临床重要差异（MCID）6分。
次要和探索性结局
术后48和72小时的恢复质量在各比较组间相似。羟考酮组在术后1、6、24和48小时的静息和咳嗽时内脏痛评分更低，在术后1和6小时的静息和咳嗽时切口痛评分更低，并且补救镇痛的使用减少（13.3%对比29.3%，相对风险RR = 0.45，95% CI 0.21至0.94）。在0-24小时内，羟考酮组的PCA消耗量低于舒芬太尼组（25对比28 mL；P = 0.049），但24-48小时无差异。在区域阻滞比较中，QLB与TAPB在任何时间点或疼痛领域的临床相关疼痛（数字评定量表NRS ≥ 4）比例均无显著差异。在阿片类药物比较中，羟考酮组在多个时间点的咳嗽时内脏痛临床相关疼痛比例显著低于舒芬太尼组。探索性四组比较显示，QLB-羟考酮组合产生的内脏痛评分低于TAPB-舒芬太尼或QLB-舒芬太尼组合。
讨论与结论总结
讨论部分指出，当整合到多模式镇痛中时，QLB和TAPB在腹腔镜胃肠癌手术后产生了相当的患者中心性康复结果。羟考酮和舒芬太尼PCA在预设的显著性阈值下也产生了相当的总体康复结果，且未达到QoR-15的MCID。探索性分析将羟考酮与适度降低的内脏痛评分和较少的补救镇痛相关联，但这些发现并未确立内脏选择性机制或支持治疗推荐。
研究人员认为，两种区域阻滞之间缺乏临床重要差异应在本试验所用综合性多模式镇痛方案的背景下解读。右美托咪定、氟比洛芬酯和患者自控阿片类药物可能减少了更近端阻滞的增量贡献。QLB对比TAPB在24小时QoR-15评分上的95%置信区间排除了预设的6分改善，使得在所研究的方案下QLB相对于TAPB具有临床重要优势的可能性不大。一个特别有用的临床启示是，在这种多模式背景下，QLB和TAPB之间的选择可以合理地由操作者经验和资源可用性指导，而非预期的康复差异。
研究结论翻译如下：在综合多模式镇痛背景下，与TAPB或舒芬太尼相比，QLB或羟考酮均未显示出更优的恢复效果。羟考酮与较低的内脏痛评分和减少的补救镇痛相关；然而，这些发现属于探索性结果，应被视为假设生成性的，而非在内脏主导性疼痛中选择性使用的确凿证据。
