右美托咪定联合艾司氯胺酮无阿片麻醉对股神经阻滞下膝关节镜术后24 h QoR-15恢复质量的非劣效性：一项随机非劣效性试验

《Drug Design, Development and Therapy》：Opioid-Free versus Opioid-Based Anesthesia for Quality of Recovery After Knee Arthroscopy: A Randomized Non-Inferiority Trial

　　

目的：研究人员确定以右美托咪定和艾司氯胺酮为基础的无阿片麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）在股神经阻滞下择期膝关节镜术后24小时恢复质量-15（Quality of Recovery-15，QoR-15）方面是否非劣于阿片麻醉（opioid-based anesthesia，OA）。患者与方法：在这项患者和评估者盲法的随机试验中，70例接受股神经阻滞下膝关节镜术的成人被分配至OFA组或OA组。主要结局为24小时QoR-15（非劣效界值，?6分）。次要结局包括疼痛、补救镇痛和不良事件。主要改良意向性治疗（modified intention-to-treat，mITT）分析纳入66例具有可评估24小时QoR-15评分的随机参与者（每组33例）。结果：OFA组24小时QoR-15平均评分为126.7 ± 6.4，OA组为125.3 ± 6.1（平均差1.45，95%置信区间[confidence interval，CI] ?1.60至4.51），确立非劣效性但未确立优效性。OFA增加补救阿片需求（Hodges–Lehmann估计10 mg口服吗啡当量[oral morphine equivalents，OME]，95% CI 0至10；p=0.037），缩短至补救镇痛的时间（风险比[hazard ratio，HR] 2.11，95% CI 1.14至3.92；p=0.018），并增加早期疼痛。OFA降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）（21.2% vs 48.5%；相对危险度[relative risk，RR] 0.44，95% CI 0.21至0.92；p=0.038）。OFA组发生2例术后心动过缓事件。结论：在接受股神经阻滞下择期膝关节镜术的成人中，以右美托咪定和艾司氯胺酮为基础的OFA在24小时QoR-15方面非劣于OA。OFA与较低的PONV相关，但早期疼痛更高且更早需要补救镇痛。试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2400084207；于2024年5月13日入组前注册。网址：https://www.chictr.org.cn/showproj.html?proj=230255。

研究背景与问题：膝关节镜术常用于日间环境，但交叉韧带重建、半月板手术和滑膜切除可引起术后早期疼痛和补救阿片使用。有效麻醉应在支持恢复的同时尽量减少阿片相关不良事件。多模式路径强调区域或局部镇痛，股神经阻滞是关节镜韧带手术后24 h内较可靠的干预之一。围术期阿片节约促使学界关注少阿片和无阿片麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）；指南强调合理使用阿片、评估持续使用风险及多模式镇痛。近期研究提示，阿片节约策略可在部分人群包括关节镜手术患者中保留镇痛控制或恢复质量，并减少术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）；然而，当所有患者均接受股神经阻滞和多模式术后镇痛时，以OFA替代术中阿片是否仍能保留以患者为中心的恢复尚不确定。因此，研究人员开展随机非劣效性试验，旨在确定以右美托咪定和艾司氯胺酮为基础的OFA在股神经阻滞下择期膝关节镜术后24 h恢复质量-15（15-item Quality of Recovery score，QoR-15）方面是否非劣于阿片麻醉（opioid-based anesthesia，OA），并假设OFA非劣于OA且PONV更低。研究开展与结论意义：该单中心、患者和评估者盲法、随机对照非劣效性试验共随机70例，主要改良意向性治疗（modified intention-to-treat，mITT）分析纳入66例（每组33例）；主要结局为24 h QoR-15，非劣效界值为?6分。结果显示OFA在24 h QoR-15方面非劣于OA，但未显示优效；OFA降低PONV，却增加早期疼痛、补救阿片需求并缩短至补救镇痛时间。其意义在于：OFA可保留整体恢复，但并非镇痛等效，支持在优先减少PONV且优化区域和术后镇痛的前提下选择性使用该OFA方案，并提示需进一步优化镇痛路径。
关键技术方法：单中心、患者和评估者盲法、随机对照非劣效性试验；样本来源于温州医科大学附属第一医院2024年10月至2025年12月筛查的成人择期膝关节镜患者（筛查78例、随机70例；mITT 66例，33例/组）；采用1:1计算机简单随机、顺序编号不透光密封信封分配；所有患者行超声引导股神经阻滞（20 mL 0.375%罗哌卡因）；OFA组诱导前10 min内输注右美托咪定0.5 μg/kg，以艾司氯胺酮0.2–0.3 mg/kg诱导，维持艾司氯胺酮0.3 mg/kg/h、右美托咪定0.2–1.0 μg/kg/h及七氟烷；OA组以舒芬太尼诱导、瑞芬太尼维持；主要结局为24 h QoR-15，非劣效界值?6分；采用线性模型、Wilcoxon秩和检验、Kaplan-Meier分析、Cox模型和Fisher精确检验。
研究结果：
参与者流程和基线特征：通过随机分组和基线比较，70例随机，mITT纳入66例；4例因24 h QoR-15不可评估未纳入（OA组2例早期出院，OFA组1例早期出院、1例随机后重大方案偏离即计划手术改变）；符合方案人群与mITT相同；多数基线变量平衡，但年龄、身高、手术和麻醉时长、手术类型、术前QoR-15及基线数字评定量表（numerical rating scale，NRS）评分的标准化均数差（standardized mean difference，SMD）大于0.20，遂行事后敏感性分析。
主要结局：通过线性模型估计24 h QoR-15组间平均差，OFA组为126.7 ± 6.4，OA组为125.3 ± 6.1，平均差1.45分（95% CI ?1.60至4.51）；因95% CI下限高于?6分，得出OFA非劣于OA，但95% CI跨0，未证明优效（双侧p=0.345）。
敏感性和领域分析：通过事后协变量调整和最差情况插补，所有95% CI下限均高于?6分，非劣效结论不变；探索性QoR-15领域分析显示OFA组疼痛域较差（Hodges–Lehmann位置移动估计?1.0，95% CI ?2.0至0.0；p=0.004），身体舒适、身体独立、情绪状态和心理支持域无显著组间差异。
疼痛、镇痛药使用和麻醉后监护室（post-anesthesia care unit，PACU）时长：通过NRS、补救阿片用量及生存分析，OFA组早期恢复期疼痛评分总体更高，静息NRS在1、6、12 h更高而24 h不更高，24 h运动诱发疼痛更高；24 h补救阿片消耗显著更多，至首次补救镇痛时间更短（HR 2.11，95% CI 1.14至3.92；log-rank p=0.018）；PACU时长无显著差异。
安全性和不良事件：通过组间不良事件比较，术中低血压、高血压和心动过缓无显著差异；OFA组PONV显著低于OA组（21.2% vs 48.5%；RR 0.44，95% CI 0.21至0.92；p=0.038）；头晕或术后心动过缓无显著组间差异；未观察到尿潴留、嗜睡、瘙痒或局部麻醉药毒性；摘要报告OFA组发生2例术后心动过缓事件。
讨论部分总结：主要发现为OFA在24 h QoR-15方面非劣于OA并减少PONV，但整体恢复非劣不等于镇痛等效，早期静息痛、运动痛、补救阿片消耗和至首次补救镇痛时间均偏向OA；因此OFA保留恢复的同时以较低早期镇痛效果换取抗吐获益。2026年一项纳入885项随机试验的网络meta分析提示，含外周神经阻滞的技术在术后疼痛控制中排名最高，且使用这些干预时无阿片与含阿片术中策略差异极小；本试验所有患者均接受股神经阻滞，QoR-15保留可能反映神经阻滞、非阿片全身药物和标准化术后镇痛的联合效应，支持将OFA视为高质量区域和多模式路径的组成部分而非孤立的完全避免阿片目标。其他骨科日间随机试验发现完全OFA未降低24 h阿片消耗；含艾司氯胺酮OFA和骨科手术的meta分析显示术后疼痛或阿片消耗大致相当、PONV更低，补救镇痛或PACU停留无一致降低，右美托咪定方案可能增加心动过缓。单次股神经阻滞联合艾司氯胺酮和右美托咪定可能未完全覆盖后部或关节内伤害性刺激，且罗哌卡因消退后镇痛可能减弱，可解释早期疼痛更高和更早补救镇痛而整体恢复保留。QoR-15为多维量表，疼痛域的小幅不利可被较少恶心、较少阿片相关不适及其他恢复域保留所抵消；但OFA与恢复质量的系统综述异质性大、证据确定性中低，故应解释为OFA可在有效区域麻醉路径内保留整体恢复，而非在所有领域均优效。次要结局因未把握度且未多重校正需谨慎解释；两组中位口服吗啡当量（oral morphine equivalents，OME）均为10 mg，但OFA组上四分位更高且Hodges–Lehmann估计为10 mg，提示分布向更多补救阿片偏移；OFA使PONV降低27.3个百分点，与减少围术期阿片暴露可降低恶心呕吐的证据一致；对短留关节镜患者，PONV高危者可能尤其受益，但需权衡更早补救镇痛和更高术后阿片需求，且未测试PONV高危亚组。疼痛信号提示需优化方案而非放弃OFA：应优化阻滞时长和手术特异性覆盖、处理后部或关节内疼痛，并在阻滞消退前安排非阿片镇痛；其他外周神经阻滞证据提示地塞米松策略可能减少反跳痛，低剂量艾司氯胺酮未一致预防反跳痛，需手术特异性随机试验直接评估。局限性包括单中心、样本量小，主要结局有把握但次要结局和少见不良事件把握不足；4例随机参与者因24 h QoR-15不可用或无效未纳入主要mITT，事后协变量调整和最差情况敏感性分析结论一致，但随机后排除仍可能使治疗估计偏向非劣效；基线和手术特征不平衡可能引入残余混杂；治疗麻醉医师无法盲法，次要分析为探索性且未多重校正；随访至24 h，不能评估后期恢复、反跳痛或持续疼痛；组间阿片暴露及诱导维持全身药物均不同，无法确定差异来自避免阿片、替代药物或联合效应；泛化性限于美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）I–II级、体质指数（body mass index，BMI）18.0–30.0 kg/m²、接受股神经阻滞下择期膝关节镜的成人，不能推定适用于老年、衰弱、肥胖、慢性疼痛或阿片耐受患者，也不能推定适用于其他药物组合或区域技术。
研究结论翻译：在接受股神经阻滞下择期膝关节镜术的成人中，以右美托咪定和艾司氯胺酮为基础的OFA在24小时QoR-15方面非劣于OA，并减少PONV，但增加早期疼痛和补救镇痛需求。这些发现可能支持在优先减少PONV且区域和术后镇痛已优化时选择性使用该OFA方案。