《Cancers》：Endoscopic Transorbital Approach to Skull Base Lesions: Implications, Limitations, and Future Perspectives
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背景/目的：经眶内镜入路（endoscopic transorbital approach, ETOA）在过去十余年间已发展为抵达前颅窝和中颅窝的微创通道，可到达内镜经鼻入路难以企及的视神经和颈内动脉外侧区域。其标志性适应证为蝶眶脑膜瘤（spheno-orbi
背景/目的：经眶内镜入路（endoscopic transorbital approach, ETOA）在过去十余年间已发展为抵达前颅窝和中颅窝的微创通道，可到达内镜经鼻入路难以企及的视神经和颈内动脉外侧区域。其标志性适应证为蝶眶脑膜瘤（spheno-orbital meningioma, SOM），在此类病变中，该通道与病理部位高度契合，最适合作为计划性的、常以减压为导向的策略而非根治性切除的路径。本叙事性综述综合现有证据，界定该入路的作用、局限性与优先事项。方法：检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science，纳入2016年1月至2026年8月间发表的关于经眶入路的英文解剖学研究、临床病例系列、系统综述和荟萃分析。结果：现有证据仍以小型、回顾性、单中心病例系列及少数近期荟萃分析为主。已报道的短期结局——良好的眼球突出缓解、可接受的视力和颅神经结果、较低的合并并发症发生率以及较短的恢复时间——令人鼓舞，但受限于随访时间短、命名异质性，以及残余肿瘤按整体而非按解剖分区分级的结果报告方式。全切除率（gross total resection, GTR）低于经颅手术，肿瘤学等效性尚未确立。技术、重建、眼科及解剖因素共同界定了该通道的上限，ETOA相对于经鼻入路和经颅入路的最佳定位是互补性工具而非竞争性工具。结论：ETOA是一条已确立的通道，其成熟有赖于重建技术的改进、更平缓的学习曲线、标准化的术语和结局指标，以及前瞻性比较数据——即整合而非解剖范围的扩展。
论文主体内容总结
1. 引言
过去三十年间，颅底外科已被重塑，手术并发症不仅取决于病变本身，同样取决于到达病变所选择的通道。传统经颅入路暴露充分，但伴随软组织剥离、颞肌移动、不同程度的脑牵拉、经脑池 dissection 以及美容代价。在蝶眶脑膜瘤中，经颅显微手术的合并数据显示全切除率（GTR）为59.8%，局灶性颅神经缺损为21.0%。内镜经鼻手术可直达腹侧中线及旁中线病变，但其局限在于解剖性而非技术性：当病变向外侧延伸，超过视神经和床突旁颈内动脉，进入外侧海绵窦、中颅窝、Meckel腔、蝶骨翼外侧、岩尖及颞区时，经鼻入路必须横跨需要保护的结构而非沿其走行。ETOA正是针对这一解剖学需求而设计，通过四个眶象限之一进入，切除部分眶壁，形成沿中颅窝底轴线抵达前外侧颅底的短程通道，避免开颅和颞肌移动，仅需极少的脑牵拉。该通道的主要代价是切除程度。唯一直接比较经眶与经颅手术治疗SOM的荟萃分析显示，ETOA的合并GTR率为21.1%，经颅手术为48.0%。由于合并队列为回顾性、非随机且未按肿瘤范围校正，这一差异反映病例选择而非通道的因果效应。ETOA随访时间短，其低早期复发率尚不能解读为持久的肿瘤控制证据。
2. 材料与方法
本文有意选择叙事性而非系统综述格式。自2023年以来已有五篇关于经眶入路的系统综述和荟萃分析发表，其合并的原始系列存在大量重叠，进一步的定量合成不会增加精度，反而继承同样的命名、结局定义和随访异质性。本文目标为解释性和整合性：并列已有综合并调和其估计值；比较经眶、经鼻和经颅通道在解剖、技术和证据层面的属性；将证据转化为实用的适应证和禁忌证框架；并提出分区特异性的残余肿瘤、眼科结局和长期肿瘤控制报告标准。检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science，时间范围为2016年1月至2026年8月，检索词包括transorbital、endoscopic transorbital approach、transorbital neuroendoscopic surgery、superior eyelid、lateral orbitotomy和skull base。纳入解剖学研究、临床系列、系统综述和荟萃分析；排除会议摘要、社论、纯眶内手术、穿透性眶损伤及非英文文献。合并估计值取自已发表的荟萃分析而非重新计算，未进行新的合并。
3. 技术演变与术语问题
现代经眶通道源于2010年正式提出的经眶神经内镜手术（TONES），其概念创新在于将眼眶从颅底手术中需要保护的结构重新定义为实施手术的路径。2016至2018年间，一系列解剖学研究确立了神经外科视角的可行性：硬膜间 dissection 暴露外侧海绵窦、上睑入路的详细刻画、至Meckel腔的外侧通道验证、岩尖的经眶可达性，以及眶内外通道的比较。此后五年，报道范围扩展至视神经管减压、侵犯海绵窦的蝶骨翼脑膜瘤、海绵窦本身、岛叶和颞叶内侧、中切迹间隙、岩斜区病变及儿童颅底病变。尽管扩散迅速，术语仍不一致：同一手术被不同地称为TONES、ETOA、上睑经眶内镜入路（SETOA）、外侧经眶入路（LTOA）和外侧眶壁入路。最稳定的分类方案是四通道概念，按眶象限命名；另一方案按标准通道的扩展程度分级，extended、open-door和supero-lateral orbital rim osteotomy等术语应用不一。三项标准化努力值得关注：Di Somma等提出五个递进难度等级；Mathios等按七个解剖目标区分类外侧经眶入路；De Notaris等区分标准与扩展入路，后者再分为扩大近端通道和扩大远端通道。
4. 手术解剖、通道概念及其肿瘤学后果
经眶手术的核心概念进展是将眼眶视为四个不同通道而非单一空间。入路通道决定可达区域，从而决定任何手术遗留的残余——比后续任何步骤更具决定性。上通道经上睑皱襞进入，是神经外科用途最广的通道，可到达眶上部、额窦、眶上间隙、前颅窝后部及经蝶骨大翼到达外侧中颅窝。内侧通道可及眶顶、筛板、筛动脉、视神经、鞍旁和床突旁颈内动脉及内侧前颅底。外侧通道经外眦后结膜进入，打开深部外侧眶，切除蝶骨大翼后可及中颅窝、颞窝和颞下窝。下通道经眶下缘前隔进入，主要用于联合入路。通道内的导航依赖一致的解剖参照：外侧眶壁为起点标志，蝶额缝、蝶骨嵴及上下眶裂构成结构框架，脑膜眶带是眶与颅内腔的分界。锐性切开脑膜眶带可打开硬膜间间隙，暴露外侧海绵窦壁而无需进入窦腔。可达区域涵盖前颅窝、蝶眶区、前床突和视神经管、中颅窝底和外侧海绵窦壁、Meckel腔、颞极和颞叶内侧结构、中切迹间隙、外侧裂、颞下窝及经前岩切除后的岩尖和选择性后颅窝。四个解剖约束设定通道上限：眼球移位限制在约1厘米；通道本质为旁正中且同侧；越过三叉神经孔的工作受颞下嵴和中颅窝底坡度限制；单一外部入口限制多器械同时使用及出血控制。累及眶上裂、海绵窦、视神经管内侧、眼外肌或颅神经的肿瘤位于或超出该通道的安全边界。然而这些区域的切除限制不限于经眶入路，经颅文献同样在眶上裂和海绵窦处趋于克制。按肿瘤解剖分层的SOM数据显示，I类外侧或上外侧病变的GTR率达78.6%，视觉改善率达71.5%，显著优于合并人群，且I类恰好对应经眶通道最佳可达的肿瘤。
5. 手术技术
患者仰卧位，头固定并旋转至对侧，颈部充分伸展以对齐术者轴线与中颅窝底。标准入路为上睑皱襞切口，经眶后和泪前路径使用结膜切口不留皮肤瘢痕。在眼轮匝肌下分离至眶缘，保留眶骨膜以防脂肪脱入通道，随后按所选通道行骨膜下剥离。骨切除按目标定制而非标准化：中颅窝和海绵窦入路最常切除蝶骨大翼和小翼，床突和视神经管操作切除小翼及视神经柱。外侧眶缘切除可选择性或常规进行以改善操作灵活性。标准可视化使用刚性4mm 0°内镜，成角内镜用于特定操作。多数团队采用双人四手技术，但人体工程学要求异常苛刻：经眶通道通常仅提供单一外部入口，内镜、器械和牵开器同时引入后操作自由度急剧下降。已提出并量化的两种解决方案为双孔技术和扩大眶切开术。内镜可由第二术者持握或由外部固定臂固定。牵拉应在幅度和时间上均受限制，眼压随眶内侧牵拉呈曲线上升，建议限制眼球移位在约10–11mm且绝不超过15mm，采用短周期而非连续牵拉，并全程监测瞳孔大小和反应性。重建是ETOA结构性弱于经鼻手术之处，主要因为局部带血管鼻中隔黏膜瓣不可用。闭合依赖多层修复、脂肪、筋膜及合成或自体移植物。合并脑脊液漏率在专用荟萃分析中为2.5%，在另一分析中为1%，SOM中经眶入路漏率与经颅手术无显著差异。联合经眶–经鼻入路的SOM合并漏率为20.3%，置信区间极宽且组间比较不显著，应视为需关注的信号而非确定发现。神经导航广泛使用，微多普勒辅助定位被眼神经遮蔽的海绵窦颈内动脉，术中神经监测是逻辑上的辅助手段。
6. 适应证、手术目标与病例选择
SOM是最常见适应证，占合并当代病例的60.6%。比较数据须注意局限：两项荟萃分析基于回顾性、非随机、多为单中心且未校正病例构成的系列，经眶队列小且偏向有限硬膜内扩展的肿瘤。三项发现反复出现：经眶队列的眼球突出缓解率更高；视觉改善在两种入路间无显著差异；切除完整性偏向经颅手术。局灶性颅神经缺损和总体并发症率在两种入路间无显著差异。仅以GTR评判，ETOA看似不利；但对照这些肿瘤的真实致残率，其短期结果在经选择的患者中与有利的权衡一致。这一目标转变先于ETOA出现，源于经颅文献本身：多个团队独立得出结论，对板状和骨质增生型SOM，减压性而非Simpson分级切除是适当的。ETOA并未开启这一转变，而是将其操作化。残余肿瘤的肿瘤学后果尚属未知：区域切除停止处与两种入路相似，合并分析显示五年和十年无进展生存期无显著差异，但这些估计基于少量患者、未按经眶暴露分层，且随访远短于PFS下降的时间间隔。残余按整体分级而非按解剖分区报告，是核心报告缺陷。如预期次全切除，辅助治疗应在术前规划。放疗对次全切除的脑膜瘤效果良好，立体定向放射外科适合海绵窦和眶尖附近的残余病变。复发SOM值得单独考虑，经眶通道为再次手术提供了无瘢痕的路径。三叉神经鞘瘤是ETOA系列中第二常见病理类型，占12.0%，因其边界清楚而非板状生长，不共享SOM的切除缺陷，GTR是有效目标。非肿瘤性应用包括脑脊液漏和脑膨出修复、炎症和感染性病变、创伤及眶减压。血管应用仍为偶发性而非确立性，最明确的适应证是颈动脉海绵窦瘘。对于跨越内外侧区域的病变，经眶和经鼻通道互补，定量解剖已定义其汇聚区。病例选择框架包含四个依次提出的问题：病变与视神经和颈内动脉的关系；SOM的解剖类别；手术目标；肿瘤特征。
7. 结局与当前证据基础
ETOA的临床证据增长迅速但按比较手术标准仍不成熟。几乎所有已发表经验为单臂、回顾性、单中心系列，集中于少数先驱团队。最大的安全性综合合并了2019至2025年间发表的十一项观察性研究共269例患者，作者明确结论为仍需前瞻性比较研究。评估此文献时应区分三个问题：解剖可行性由尸体和形态测量研究确立，是最成熟的证据层级；短期功能结局受回顾性临床系列及其荟萃分析支持且令人鼓舞；肿瘤学疗效最不成熟，GTR率持续低于经颅手术，随访远短于脑膜瘤进展显现的时间间隔。切除程度方面，合并图像在分析间内部一致。功能和美容结局是通道优势最明显的领域：眼球突出缓解持续较高，视觉改善约半数患者。眼部并发症是自然的反作用力，但专门的眼科随访和目标区分析显示最常见的缺损——复视和凝视受限——常为暂时性且集中于更广泛的海绵窦和眶上裂 dissection。合并安全性数据在其范围内令人安心：脑脊液漏1%、伤口感染3%、上睑下垂4%、复视6%、内侧凝视麻痹9%，视觉改善47%。结局文献的主要弱点为时间性和定义性：随访短，中位18个月，结局定义在系列间变异，命名不一致，残余按整体而非分区分级。
8. 局限性
ETOA的局限性分为四组——技术性、重建性、眼科性和证据性。技术上，通道狭窄且单一外部入口提供的器械自由度远低于经鼻入路，内镜、牵开器和器械竞争同一孔径，限制双手操作及出血控制。学习曲线陡峭，结果集中于少数先驱中心，高难度目标明确保留给高容量团队。重建是通道的核心技术弱点，带血管鼻中隔黏膜瓣不可用，闭合依赖多层无血管移植。单一通道的脑脊液漏风险大体可控，但联合经眶–经鼻配置的20.3%合并漏率是最高者，多孔重建是尚未解决的前沿。眼科和眶部并发症是经眶手术固有的，复视、上睑下垂、眼外肌损伤、凝视麻痹、眼球内陷及罕见视力丧失构成区别于经颅系列的特征性并发症谱。多数动眼神经缺损为暂时性且归因于牵拉或水肿而非横断。解剖上限本身即为局限性：眼球移位约1厘米限制工作通道宽度；通道为旁正中且同侧；后颅窝扩展为选择性；海绵窦颈内动脉因位于眼神经后方而不被早期识别。最后，证据局限性同样重要：除少量回顾性荟萃分析外基本无比较或长期数据，适应证未经共识定义，结局报告和命名不一致，残余按整体而非分区报告使核心肿瘤学问题在现有数据上正式不可回答。
9. 比较背景
ETOA最好在与两类相邻入路的关系中理解。对内镜经鼻手术，关系为互补而非竞争，分界线是解剖性的：经鼻通道掌控腹侧中线和视神经及颈内动脉内侧区域，经眶通道掌控其外侧区域。两者在定义的连接区相遇，对跨越视神经–颈动脉轴的病变可组合为单一多孔手术。对经颅和外侧显微手术入路——翼点、眶颧和mini-pterional——权衡在性质上不同：这些入路提供更宽的暴露和更高的GTR概率，代价为软组织剥离、颞肌移动、不同程度的脑牵拉和美容代价。ETOA反转这一平衡，以最大切除换取更短、无牵拉、美容上有利的路径。正确框架既非ETOA替代开放手术，也非与经鼻入路竞争，而是作为多孔武器库中的一种工具，根据病变相对于视神经和颈动脉的位置、手术目标及肿瘤的体积和血供来选择，有时组合使用。
10. 未来展望
ETOA的技术轨迹朝向在受限工作空间内实现更好的可视化和更精细的控制。高清3D和4K内镜及外视镜系统适合深窄通道，机器人辅助已被提出用于实现稳定无震颤的器械控制。图像引导有望深化：导航、体积模拟和术中CT已在应用，增强现实叠加是逻辑延伸。适应证将继续扩展，但各领域节奏不同：血管应用应谨慎推进，功能性和颞极应用基于解剖和早期临床证据同样需克制。两项非技术性优先事项可能比任何设备更重要：培训与标准化——模拟和尸体课程是平坦学习曲线的最直接手段；命名——TONES、ETOA、SETOA及其变体的互换使用阻碍系列间比较。证据议程是领域自身的既定优先事项：需要前瞻性、比较性、多中心研究和注册以超越回顾性单臂系列。两项报告改革现在即可实现：按解剖分区而非整体分级记录残余，以及一致记录WHO分级和辅助治疗。为具体化这一议程，提出经眶系列的最低报告数据集，核心为分区解析的残余肿瘤分级，同时标准化眼科结局和长期肿瘤控制指标。
11. 结论
经眶内镜入路在十余年间从解剖学新奇发展为前外侧颅底的既定通道，占据经鼻和经颅入路均不擅长的解剖生态位——视神经和颈动脉外侧区域，无需开颅、颞肌移动或实质性脑牵拉。其标志性适应证蝶眶脑膜瘤最适合作为计划性、减压导向的切除而非根治性切除，辅助治疗在手术入路选择前决定。以此目标衡量，短期结局与意图一致。其肿瘤学结果是否匹配开放手术仍属未知，直至病例构成校正的长期分区特异性比较数据可得。通道的未来更依赖于整合而非解剖扩展：重建必须可靠，学习曲线必须通过模拟和标准化培训平坦化，命名和结局指标必须协调，回顾性短随访单臂证据基础必须让位于前瞻性比较多中心数据。ETOA已令人信服地展示了它能到达什么；剩余的工作是严格且可比地证明它应如何被使用。
