分子PET/CT较常规影像提高前列腺癌下颌骨转移检出率：一项配对回顾性研究

《Cancers》：Molecular PET Imaging Versus Conventional Imaging for Detection of Mandibular Metastases in Prostate Cancer: A Paired Retrospective Study

　　

目的：前列腺癌颌面部转移占转移性颌骨病变的9–11%。疑似颌面部转移的最佳影像技术尚未明确。常规影像对早期病变常缺乏敏感性，而正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography, PET/CT）可能因邻近唾液腺生理性示踪剂摄取受限。随着PET/CT在晚期前列腺癌中应用增加，其在下颌区域的诊断性能需进一步评估。方法：研究人员利用前瞻性维护的Mayo Clinic晚期前列腺癌登记库开展单中心配对回顾性研究。纳入临床确认下颌转移且1个月内接受分子PET/CT（[⁶⁸Ga]Ga-前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen, PSMA）-11或[¹¹C]choline）与常规影像（计算机断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI））的患者。所有检查由核医学医师盲法阅片。评估检出率、解剖分布和定量影像参数。配对检出率采用单侧精确McNemar检验比较，并进行双侧精确检验作为敏感性分析。结果：18例临床确认下颌转移患者接受36次配对影像评估（18次分子PET/CT和18次常规检查）。中位年龄70.5岁（四分位距（interquartile range, IQR），60–77），中位Gleason评分8（IQR，7–9）。检出下颌转移时，56%为激素敏感性疾病，44%为去势抵抗性疾病。分子PET/CT检出下颌受累18/18例（100%；95%置信区间（confidence interval, CI），81–100%），常规影像13/18例（72.2%；95% CI，47–90%）。5例不一致病例均由分子PET/CT检出而常规影像未检出，无支持常规影像的不一致病例（单侧精确McNemar p=0.031；双侧p=0.063）。下颌受累以单侧为主（94.4%），最常累及下颌体（50%），其次为升支（27.8%）和髁突（16.6%）。PSMA PET/CT的最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value, SUV_max）中位数为6.3（IQR，4.4–16.9），胆碱PET/CT为4.3（IQR，3.8–8.5）；病灶体积中位数为5.0 mL（IQR，1.1–11.3）。结论：在此配对队列中，分子PET/CT识别了所有临床确认的前列腺癌下颌转移，包括5例常规影像未检出者。尽管邻近唾液结构存在生理性示踪剂摄取，下颌转移性疾病在分子影像上仍可检测。这些发现提示，当怀疑下颌转移时，尤其常规影像阴性或不确定时，分子PET/CT可能提供补充价值。

研究背景：前列腺癌构成显著全球健康负担，骨是最常见远处转移部位，初诊转移性疾病患者中约82%存在骨转移。骨转移以中轴骨为主，口腔颌面部受累少见。口腔转移性肿瘤仅占所有口腔恶性病变的1–3%，其中前列腺癌约占9–11%。下颌骨较上颌骨或口腔软组织更常受累，转移常表现为疼痛、肿胀、感觉异常或麻木颏综合征等非特异症状。约23–25%的口腔转移是转移播散或未发现原发恶性肿瘤的首个指征，因此准确检测和特征描述重要。常规影像依赖锝-^99m亚甲基二膦酸盐（technetium-99m methylene diphosphonate, ^99mTc-MDP）骨显像联合解剖影像CT或MRI，但骨显像 pooled 敏感性79–88%、特异性75–82%，依赖成骨活性而非直接肿瘤检测，不确定发现可达15–25%，低PSA患者假阴性；平片需近50%矿物质含量丢失或增加才能检出骨病变。分子影像PSMA和胆碱PET/CT革新前列腺癌分期和再分期，但下颌区域解读受唾液腺等头颈部结构强烈生理性摄取挑战；PSMA在唾液腺高摄取，交感神经节、良性骨病变和非前列腺恶性肿瘤也可摄取，邻近下颌的生理性或非特异摄取可能干扰转移灶与良性/生理性发现的鉴别。准确检测下颌转移有临床意义：这些病变常发生于广泛转移背景，诊断后中位生存仅6–8个月，并可因疼痛、病理性骨折和功能损害影响生活质量。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南已将PSMA PET/CT纳入高危分期和生化复发评估，但专门评估下颌前列腺癌转移的发表经验有限。因此研究人员比较分子PET/CT与常规影像对下颌转移的检出，并关注唾液腺生理性摄取对病灶识别的潜在影响。

研究人员开展的研究、结论及意义：研究人员开展单中心配对回顾性研究，时间2008–2024年，使用维护的晚期前列腺癌登记库。纳入晚期前列腺癌且临床确认下颌转移、并在1个月内接受配对分子PET/CT（PSMA PET/CT或胆碱PET/CT）与常规影像（CT或MRI）的患者。分子影像中9例接受[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT，9例接受¹¹C-choline PET/CT；常规影像中13例接受CT，5例接受MRI。下颌转移采用预定义复合临床-影像参考标准确认，纳入多模态影像表现、PSA水平、其他部位转移、系列影像进展、纵向临床随访和/或系统治疗反应；组织病理确认3/18例（17%），所有病例均按同一复合参考框架裁定。研究方案获机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）批准，分析前数据去标识。结果显示分子PET/CT检出下颌受累18/18例（100%；95% CI，81–100%），常规影像13/18例（72.2%；95% CI，47–90%）；5例不一致均为分子PET/CT检出而常规影像未检出，无相反病例；单侧精确McNemar检验p=0.031，双侧p=0.063。结论为分子PET/CT识别所有临床确认下颌转移，包括5例常规影像未检出者；尽管邻近唾液结构生理性摄取，下颌转移仍可检测；疑似下颌转移时，尤其常规影像阴性或不确定时，分子PET/CT可能提供补充价值。意义在于准确识别下颌转移可能影响疾病分期、症状归因和治疗计划；但原文强调配对检查在同一临床间期内完成，不应解释为更早检测。

关键技术方法（不超过250字）：研究为单中心配对回顾性研究，样本来自前瞻性维护的Mayo Clinic Advanced Prostate Cancer Registry（2008–2024）。纳入临床确认下颌转移且1个月内完成分子PET/CT（[⁶⁸Ga]Ga-PSMA-11或[¹¹C]choline）与常规CT或MRI者。由核医学医师盲法独立阅片，记录检出率、解剖位置、侧别、多灶性、SUV_max和代谢病灶体积；采用精确McNemar检验比较配对检出率。

研究结果：3.1 患者特征：18例患者中位诊断年龄70.5岁（IQR，60–77），中位原发Gleason评分8（IQR，7–9）；近半数初诊即转移并接受初始化疗联合激素治疗，其余在初始局部治疗后发生转移进展；检出下颌转移时56%为激素敏感性疾病，44%为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer, CRPC）。3.2 影像分析与检出率：18例患者各接受配对分子PET影像和常规影像，共36项检查（18项PET/CT和18项常规检查）。分子PET/CT检出下颌转移100%（95% CI，81–100%），常规影像73%（95% CI，47–90%），单侧McNemar精确检验p=0.031；5例不一致均由PET/CT检出而常规影像漏诊，无常规影像单独检出者；常规影像在27% subsequently 由分子PET/CT检出的病例中未识别下颌转移；两者均识别病灶时，分子PET/CT提供常规影像没有的代谢活性和示踪剂亲和性信息。3.3 下颌转移解剖分布：94.4%为单侧，5.6%为双侧；下颌体最常见（50%），升支27.8%，髁突16.6%，多灶受累5.6%；本队列上颌骨或其他面骨未见病灶。3.4 PET/CT定量影像参数：PSMA PET/CT下颌病灶SUV_max中位数6.3（IQR，4.4–16.9），高于胆碱PET/CT的4.3（IQR，3.8–8.5）；PSMA PET/CT病灶体积中位数6.8 mL（IQR，1.2–19.4），胆碱PET/CT为1.8 mL（IQR，0.9–8.8）。

讨论部分总结：讨论指出，分子PET/CT对临床确认下颌前列腺癌转移的检出率高于常规影像，5例不一致均支持分子影像，无常规影像单独检出；考虑到下颌转移罕见及邻近唾液腺和头颈部结构生理性摄取的解读挑战，这些发现具有相关性。口腔颌面部转移性肿瘤罕见，约占所有口腔恶性肿瘤的1%；颌骨转移中前列腺癌约占9–11%，是男性较常见的颌骨转移原发恶性肿瘤之一；下颌骨最常受累，尤其后部。本队列以下颌体和升支为主，与既往下颌后部好发模式一致；解剖因素包括后下颌骨造血活跃骨髓较多和血供较丰富。下颌转移症状非特异，可模仿良性牙源性或颞下颌关节疾病，可能延迟诊断和肿瘤学评估；认识这些模式有助于晚期前列腺癌患者出现新发下颌症状时考虑转移。既往比较分子PET/CT与常规影像用于下颌前列腺癌转移的证据有限，多为病例报告和小系列；本配对队列提供了更结构化的相对检出评估。结果与分子影像改善前列腺癌转移检出的更广泛证据一致：⁶⁸Ga-PSMA-11 PET/CT与^99mTc-MDP骨显像的meta分析报告 pooled 敏感性和特异性分别为98%和97%对83%和68%；proPSMA试验显示PSMA PET/CT在高危患者中检测转移性疾病准确性高27%；系统综述确认PSMA PET/CT检测骨转移优于CT、MRI和骨显像，准确性0.95对0.85、0.81和0.80；PSMA PET/CT可在骨显像阴性时识别骨转移，而骨显像在PSMA PET/CT阴性后附加诊断价值有限；胆碱PET/CT检测骨转移 pooled 敏感性89–91%、特异性98–99%。本研究将这些观察扩展至下颌骨。下颌区域因邻近头颈部结构尤其唾液腺生理性摄取给分子PET解读带来独特挑战：腮腺和下颌下腺平均SUV_max分别约12.3和11.7；唾液组织强烈放射性配体聚集与PSMA免疫组化高表达不相关，提示唾液摄取可能并非完全PSMA介导；其他陷阱包括交感神经节、炎症过程和良性骨异常。尽管存在干扰，分子PET/CT识别所有临床确认下颌转移；5例常规影像阴性者的单向不一致与分子影像识别示踪剂亲和转移沉积、而CT或MRI缺乏明显结构异常相一致；但原文强调不应解释为更早检测，因为配对影像在同一临床间期获得。临床角度，准确识别下颌转移可能影响分期、症状归因和治疗计划；对下颌疼痛、肿胀或麻木颏综合征且常规影像不确定者，分子影像可辅助。据原文，这属于首批比较PSMA或胆碱PET/CT与常规影像检测下颌前列腺癌转移的研究之一；配对设计允许患者内直接比较，是重要优势；多学科评估整合核医学、放射学、口腔颌面外科和肿瘤学专业。局限性包括：回顾性单中心设计和小样本限制推广；未系统收集影像相关分期、治疗计划或临床管理变化；分子影像包括PSMA和胆碱PET/CT，常规影像包括CT和MRI，组内存在异质性；样本量限制示踪剂特异性比较，PSMA和胆碱特异性定量结果应视为描述性；所有患者均有临床确认下颌转移，研究评估相对检出率而非总体诊断准确性，特异度、假阳性率和预测值无法评估；组织病理确认并非全部病例可得，采用整合临床、实验室、纵向和影像评估的复合参考标准，可能引入纳入偏倚（incorporation bias）；因活检确认病例有限，未进行仅限组织病理确认病例的亚组分析；不一致对数量较少限制统计精度和亚组分析。未来需更大前瞻性多中心研究、标准化影像方案并在可行时采用组织病理确认验证，并评估对分期、治疗计划和临床管理的影响；更大队列可更稳健比较单个PET示踪剂和常规影像方式。

结论部分翻译：高级分子影像识别了常规影像未显示的下颌转移灶，并且尽管存在唾液腺生理性摄取带来的潜在解读挑战，仍保持有效。所有不一致发现均支持分子影像，无病灶仅由常规影像检出。这些发现支持将分子PET影像纳入晚期前列腺癌患者疑似下颌转移灶的评估。改善下颌转移检出可能促进诊断和后续临床决策。未来有必要开展研究进一步评估分子PET影像对分期、治疗计划和临床管理的影响。