脑受压耐受比（BCTR）整合术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）与中线移位对硬膜下血肿（SDH）术后早期离床活动的预测价值：一项回顾性研究

《Life》：Colorectal Lesion Detection According to Daily Procedure Order with and Without Artificial Intelligence: An Exploratory Secondary Analysis of a Randomized Trial

　　

背景/目的：研究人员开发了脑受压耐受比（BCTR），整合术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）与中线移位，以探讨接受硬膜下血肿（SDH）手术患者的临床-影像学关系及其与术后早期活动的关联。方法：本回顾性研究纳入127例接受手术治疗的患者。术后72 h内早期离床活动为主要结局。采用回归分析和受试者工作特征（ROC）分析评估BCTR，并与术前GCS和中线移位进行比较。结果：108例（85.0%）患者实现早期活动。BCTR在主要术前模型（校正比值比（OR）=3.39，p=0.033）和Firth回归（校正OR=2.66，p=0.038）中与早期活动相关。曲线下面积（AUC）在BCTR为0.788，在GCS为0.866，在GCS-中线移位联合模型为0.871（DeLong p分别=0.137和p=0.100）。增量价值分析显示无额外临床获益。BCTR与术后GCS或住院时间无独立关联。结论：BCTR是一种将术前神经功能状态与中线移位相关联的探索性临床-影像学指数。尽管其与早期活动相关，但未显示增量预测效用。需要开展具有外部验证的前瞻性研究。

研究背景与问题：硬膜下血肿（subdural hematoma，SDH）是临床病程变异较大的神经外科疾病，尤其多见于老年人，并与显著神经功能病残和死亡相关。手术减压是降低颅内占位效应的主要治疗，但影像学改善并不必然对应同等程度的功能恢复。现有证据提示SDH术后功能结局存在明显个体差异，预后评估需综合考虑年龄、就诊时神经功能状态、抗栓治疗史、影像学特征及围手术期系统性并发症等。GCS是急性神经功能状态和意识水平的关键临床指标，低GCS与较差结局相关，但不能全面反映病前神经与功能状态。中线移位是血肿相关颅内占位效应的重要影像学指标，移位程度越大与死亡风险越高相关。GCS与中线移位分别提供临床状态和影像占位信息，分开评估可能不能充分反映神经功能状态与影像占位效应之间的关系；相似中线移位患者可出现不同GCS，提示临床反应存在个体差异。现有预后方法多将临床与影像变量分别评价，故研究人员开发了探索性临床-影像学指数BCTR，将术前GCS与中线移位整合，以定量探讨二者关系，并检验其与SDH术后早期离床活动、术后神经状态及住院时间的关联；假设较高BCTR与早期术后活动可能性更大相关。

研究人员开展的研究、结论与意义：这是一项单中心回顾性研究，纳入2019年4月1日至2025年5月1日在Ankara Bilkent City Hospital神经外科接受SDH手术的患者，初筛180例，排除53例临床、人口学或影像学资料缺失者，最终分析127例。主要终点为术后72 h内辅助或独立离床活动，床上活动不算活动；次要终点为术后GCS和住院时间。BCTR=术前GCS/（中线移位（mm）+1）。研究显示BCTR与早期活动相关，但在区分度、风险重分类和临床净获益方面未优于术前GCS或GCS联合中线移位；BCTR未独立关联术后GCS或住院时间。其意义在于提出一种可量化的临床-影像学探索框架，但尚不能作为独立临床决策工具，需前瞻性多中心外部验证。

关键技术与方法：研究为单中心回顾性队列，队列来源于Ankara Bilkent City Hospital神经外科2019年4月1日至2025年5月1日接受SDH手术者，初筛180例、最终127例。资料取自电子病历、手术记录和影像归档；术前CT测量血肿厚度、中线移位等，计算BCTR。主要结局为72 h内离床活动。统计采用ROC/AUC、DeLong检验、多变量logistic与线性回归、Firth惩罚回归、bootstrap内部验证、净重分类改善（NRI）、综合判别改善（IDI）、决策曲线分析（DCA）及多项敏感性分析。

研究结果：
3.1 描述性发现（Descriptive Findings）：127例患者中位年龄74.0岁（IQR 64.5–81.0），男性91例（71.7%）；术前GCS中位14.0（IQR 13.0–15.0），中线移位中位8.0 mm（IQR 6.0–12.0），BCTR中位1.44（IQR 1.08–2.00；范围0.16–15.00）且分布非正态；伴随颅内病理30例（23.6%），院内死亡9例（7.1%）；早期离床活动108例（85.0%），仅床上活动10例（7.9%），不能活动9例（7.1%）。
3.2 主要结局：早期活动（Primary Outcome: Early Mobilization）：比较早期活动组与非早期活动组，BCTR显著更高（中位1.56 vs 0.85，p<0.001），术前GCS（14.0 vs 9.0，p<0.001）和术后GCS（15.0 vs 3.0，p<0.001）亦更高；伴随颅内病理、术前插管、术后插管、院内死亡及血肿慢性程度与早期活动状态显著相关；慢性SDH早期活动率最高（94.9%）；手术技术与早期活动无显著关联但部分期望频数较低。
3.3 BCTR对早期活动的预测性能（ROC Analysis）：ROC分析得BCTR的AUC为0.79（95% CI 0.66–0.90），Youden最佳阈值为BCTR≥0.87，敏感性92.6%、特异性57.9%、阳性预测值92.6%、阴性预测值57.9%、准确率87.4%；AUC在术前GCS为0.87、中线移位为0.63；DeLong检验显示BCTR与GCS差异不显著（p=0.137），与GCS+中线移位联合模型差异不显著（p=0.100），但显著优于单纯中线移位（p=0.002），未显示BCTR优于GCS。
3.3.1 单参数与联合模型的比较性能（Comparative Performance of Single-Parameter and Combined Models）：四个logistic模型中，GCS单变量模型AIC和BIC最低（AIC=74.2，BIC=79.9）；GCS+中线移位AUC为0.871，略高于GCS的0.866和BCTR的0.788，但差异不显著且BIC受额外参数惩罚；中线移位单独AUC为0.627；BCTR AUC为0.788、Brier评分0.102；提示在单变量和联合参数区分度与拟合上，GCS单独至少不劣于BCTR。
3.3.2 BCTR相对于GCS和GCS+中线移位的增量价值（Incremental Value of BCTR...）：相对GCS单独，BCTR连续NRI为?0.362、分类NRI为?0.157、IDI为?0.207（95% CI ?0.328至?0.088）；相对GCS+中线移位联合模型，连续NRI为?0.436、分类NRI为?0.256、IDI为?0.209（95% CI ?0.320至?0.101）；DCA显示BCTR策略净获益一般低于GCS或GCS+中线移位；增量价值分析未显示额外临床获益。
3.3.3 主要术前模型与探索性术后模型（Primary Preoperative Model Versus Exploratory Postoperative Model）：主要术前模型包含BCTR与伴随颅内病理，BCTR校正OR=3.39（95% CI 1.11–10.35，p=0.033），伴随颅内病理校正OR=0.008（p<0.001）；探索性术后模型加入引流时间后AIC=45.2、BIC=56.6，引流时间校正OR=2.54（p=0.034），但因引流时间为术后管理变量，不能解释为术前预测效用。
3.4 多变量logistic回归：早期活动的独立预测因素（Multivariable Logistic Regression: Independent Predictors of Early Mobilization）：单变量中BCTR OR=6.82（95% CI 2.20–21.11，p=0.001）；探索性多变量模型pseudo-R²=0.65，BCTR校正OR=3.38（p=0.041），引流时间校正OR=2.54（p=0.034），伴随颅内病理校正OR=0.007（p<0.001）；作者将这些视为探索性关联而非术前预测证据。
3.4.1 敏感性分析：血肿慢性程度与手术技术（Sensitivity Analyses: Hematoma Chronicity and Surgical Technique）：调整血肿慢性程度后BCTR仍独立相关（校正OR=4.00，p=0.010），慢性组较急性组早期活动OR=7.04（p=0.027），亚急性和混合组数值较高但不显著；将手术技术二分为微创与更具侵入性后，BCTR仍显著（校正OR=6.81，p=0.002），手术侵入性无显著关联（OR=0.99，p=0.992）。
3.4.2 稳健性检验：Firth惩罚回归与bootstrap内部验证（Robustness Checks: Firth-Penalized Regression and Bootstrap Internal Validation）：主要术前模型Firth回归中BCTR校正OR=2.66（95% CI 1.05–6.69，p=0.038），伴随颅内病理校正OR=0.012（p<0.001）；探索性术后模型Firth回归中BCTR边缘显著（OR=2.56，p=0.052），引流时间OR=2.24（p=0.047）；1000次bootstrap显示表观AUC=0.965、乐观校正AUC=0.962，Brier评分0.053升至0.060，校准斜率1.00降至0.791，提示区分度保持但存在一定过拟合和极端预测概率风险。
3.4.3 针对术前活动依赖与院内死亡的敏感性分析（Sensitivity Analyses Addressing Preoperative Mobility Dependency and In-Hospital Mortality）：术前活动依赖16/127例（12.6%），其与早期活动无显著关联（Fisher p=0.463）；调整活动依赖后BCTR仍显著（校正OR=7.10，p<0.001），活动依赖本身不显著（OR=3.33，p=0.288）；仅活动独立亚组中BCTR OR=5.70（p=0.002）；排除9例院内死亡后BCTR仍显著（OR=8.23，p=0.010，AUC=0.78）；提示关联并非完全由活动依赖或死亡驱动，但仍有残余混杂，不能确立独立预后效用。
3.5 次要结局：术后GCS（Secondary Outcome: Postoperative GCS）：BCTR与术后GCS存在单变量中度正相关（r_s=0.35，p<0.001），简单线性回归每单位BCTR对应术后GCS增加0.47分（p=0.007，R²=0.06）；多变量模型R²=0.72（p<0.001），但调整伴随颅内病理和术前插管后BCTR不再显著（p=0.147）。
3.6 次要结局：住院时间（Secondary Outcome: Length of Hospital Stay）：BCTR与住院时间在未校正（r_s=?0.03，p=0.769）和多变量分析（p=0.383）中均无显著关联；仅术后插管需求显著预测住院时间（p=0.010，模型R²=0.10，p=0.009）。
3.7 BCTR的临床与影像学决定因素（Clinical and Radiological Determinants of BCTR）：BCTR与血肿厚度呈弱至中度负相关（r_s=?0.23，p=0.011），血肿厚度每增加1 mm，BCTR平均降低0.058单位（95% CI ?0.105至?0.011，p=0.017，R²=0.05）；双/无合并症/无院内死亡者BCTR较高，术前插管、术后插管和伴随颅内病理者BCTR较低；不同血肿慢性程度间BCTR无显著差异（H=3.86，p=0.277）。
BCTR分母常数的敏感性分析（Sensitivity Analysis of the BCTR Denominator Constant）：+0.5、+1、+2版本的AUC分别为0.780、0.788、0.797，DeLong比较无显著差异；OR随常数增大（5.04、6.82、12.28）主要反映指数尺度变化，判别能力对分母常数合理变化较稳健。

讨论部分总结：研究主要发现是BCTR在实现早期术后离床活动者中更高，并在主要术前多变量模型和Firth回归中与早期活动独立相关；在加入引流时间的探索性术后模型中仍相关，但Firth惩罚后为边缘显著；BCTR仅单变量关联术后GCS，与住院时间无关联。BCTR未显示优于术前GCS的区分度、风险重分类或临床净获益，其定位是探索临床-影像学关系而非替代GCS或中线移位。早期活动作为临床相关功能终点，BCTR阈值敏感性高但特异性中等，且阈值源于同一队列，可能乐观。BCTR随血肿厚度增加而降低，在插管、伴随颅内病理和死亡患者中较低，提示较低BCTR总体伴随更大临床与颅内疾病负担；但均为观察性关联，不能解释为独立预测插管或死亡。血肿慢性程度与BCTR可能反映不同维度，BCTR在各慢性程度间无显著差异而其与早期活动关联在调整慢性程度后持续。局限性包括回顾性单中心设计、未早期活动事件仅19例、统计效能和过拟合风险、排除53例可能选择偏倚、早期活动受术后重症/插管/死亡影响、活动依赖为回顾性评估、缺乏标准化病前功能和虚弱评估、队列以老年人为主、GCS与CT间隔无法标准化、无外部验证；因此不建立BCTR的增量预测效用或独立决策工具地位。

研究结论翻译：新开发的BCTR是一种用于SDH手术治疗后的探索性临床-影像学指数。通过将术前神经功能状态与影像学中线移位相关联，BCTR提供了一个定量框架，用于考察神经功能状态与影像学占位效应之间的关系，而不直接测量对脑受压的生理耐受性。在本队列中，BCTR主要与术后早期离床活动相关，尽管与术前GCS相比未显示更优区分度或额外预测效用。这些发现支持在SDH患者中进一步研究这一临床-影像学构念。其与伴占位效应的其他颅内病理的潜在相关性仍有待研究。需要前瞻性、多中心并具外部验证的研究以确立BCTR的可重复性、预后效用和临床适用性。